Empfehlungen des Robert Koch-Instituts für die Meldung und das Management von Personen mit Verdacht auf aviäre Influenza (Influenzavirus A/H5N1)

Ziele des Dokumentes

Dieses Dokument soll ein Leitfaden sein für niedergelassene und stationär tätige Ärzte sowie Gesundheitsämter für den Umgang mit Patienten, bei denen auf Grund ihrer Reiseanamnese oder Exposition in betroffenen Gebieten in Deutschland und ihrer klinischen Symptome der Verdacht auf eine Infektion mit aviärer Influenza A/H5N1 besteht (siehe auch "Falldefinition Influenzavirus A/H5N1"). Es werden die klinische Symptomatik, die epidemiologische Exposition und die labordiagnostischen Tests aufgeführt, die zur Überprüfung der Verdachtdiagnose notwendig sind. Außerdem werden Maßnahmen genannt, die beim Umgang mit den Patienten beachtet werden sollten.

Es handelt sich hierbei um eine Empfehlung, die auf der derzeitigen Einschätzung der aktuellen epidemiologischen Situation (keine epidemiologischen Hinweise einer Übertragung von Mensch zu Mensch) beruht. Diese wird regelmäßig aktualisiert und entsprechend der aktuellen Lage angepasst.

Vorgehen

Verdachtsfall von aviärer Influenza (Influenzavirus A/H5N1)

Bei Erfüllung der Falldefinition für einen Verdachtsfall sind folgende Maßnahmen einzuleiten:

1. Meldung an das Gesundheitsamt gemäß §6 Abs. 1, Buchstabe s Infektionsschutzgesetz. Die Meldepflicht besteht unabhängig vom Ausgang des Schnelltests und Tests, die auf den direkten (z.B. PCR) oder indirekten (z.B. gepaartes Serum) Erregernachweis abzielen.
2. Infektionsschutz für medizinisches Personal bei Untersuchung, Probenentnahme und Transport (z.B. mehrlagiger Mund-/Nasenschutz, Schutzkittel, Schutzbrille, Handschuhe, Händedesinfektion); Vermeidung des direkten Kontaktes des Betroffenen zu anderen Patienten innerhalb der Praxis (siehe auch die Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) "Infektionsprävention im Rahmen der Pflege und Behandlung von Patienten mit übertragbaren Krankheiten", Link siehe unten)
3. Entnahme von Rachen oder Nasenabstrichen für einen Nachweis von Influenzavirus:
   (i) mittels Schnelltest (entsprechend den Herstellerangaben);
   (ii) falls kein Influenza-Schnelltest verfügbar, in einem nahe gelegenen Labor mit den Möglichkeiten für einen labordiagnostischen Virusnachweis (Antigen-ELISA, PCR);
   (iii) bei hochgradigem Verdacht auch direkt an das NRZ (Link siehe unten) zum Nachweis von H5N1.
4. Bis zum Vorliegen des Untersuchungsergebnisses sollte der Patient über Verhaltensmaßnahmen zur Reduktion des Übertragungsrisikos aufgeklärt werden. Hierzu zählen insbesondere:
   (i) Eine sorgfältige Händehygiene;
   (ii) Hustenhygiene (gegebenenfalls Mundschutz);
   (iii) Vermeiden von großen Menschenansammlungen und Gemeinschaftseinrichtungen.
5. Bei schwerem Krankheitsbild gegebenenfalls Einweisung in ein Krankenhaus. Dieses und der Krankentransport ist vorab über die Verdachtsdiagnose zu informieren, um auch hier die entsprechenden infektionspräventiven Maßnahmen ergreifen zu können (siehe: Empfehlung der KRINKO "Infektionsprävention im Rahmen der Pflege und Behandlung von Patienten mit übertragbaren Krankheiten", Link siehe unten).
6. Bei einer Krankenhausaufnahme sollte insbesondere bei folgenden Punkten auf Influenza getestet bzw. beim Nachweis von Influenza-A-Viren subtypisiert werden.
   (i) Personen mit respiratorischer Symptomatik und einer Exposition zu kranken oder verstorbenen Vögeln, wilden oder anderen Tieren während der letzten zwei Wochen vor Symptombeginn (alternativ vor der Krankenhausaufnahme);
   (ii) Personen mit einer klinischen Symptomatik, die eher einer viralen Enzephalitis/Meningoenzephalitis ähnelt und die differentialdiagnostisch nicht durch andere Ursachen/Erreger erklärt werden kann;
   (iii) bei Häufungen von Personen mit schwerer Atemwegssymptomatik im stationären Bereich, die nicht durch andere respiratorische Erreger erklärt werden können.
   
   Falls vor Ort eine Subtypisierung nicht möglich ist, sollten die Proben (nach tel. Anmeldung/bzw. Rücksprache) an das NRZ für Influenzaviren zur weiteren Charakterisierung gesandt werden (siehe: Empfehlungen des ECDC zur verstärkten Überwachung und Testung von Fällen mit aviärer Influenza, Links siehe unten)

Verdachtsfall mit positivem Influenzavirus Schnelltest (oder anderem positivem Direktnachweis von Influenzavirus)

Bei positivem Schnelltest (aber ohne Differenzierung zwischen A und B) oder positivem Influenza A-Schnelltest sind folgende Maßnahmen einzuleiten:

1. Zur Differenzierung des Influenzavirus sollte unter adäquaten Schutzmaßnahmen ein zweiter Abstrich (für eine optimale Diagnostik möglichst Abstriche aus Rachen und Nase) entnommen werden. Diese Probe sollte an ein nahe gelegenes geeignetes Labor mit der Möglichkeit zur molekularen Identifizierung von Influenza A/H5N1-Viren oder an das NRZ für Influenzaviren in Berlin versandt werden (das NRZ sollte vorab in jedem Fall telefonisch informiert werden). Die Probenentnahme und der Probenversand sollten gemäß den Empfehlungen des RKI erfolgen.
2. Nachmeldung vom befundenden Arzt eines positiven Schnelltestes an das zuständige Gesundheitsamt gemäß § 7 IfSG und von dort Übermittlung über die Landesbehörde an das RKI (nach § 11 und § 12 IfSG)
3. Ggf. Therapie mit Neuraminidasehemmern entsprechend der klinischen Indikation nach Abnahme der Rachen- und Nasenabstriche
4. Maßnahmen zum Infektionsschutz zu Hause oder im Krankenhaus (siehe Empfehlung der KRINKO "Infektionsprävention im Rahmen der Pflege und Behandlung von Patienten mit übertragbaren Krankheiten", Link siehe unten)
5. Das Gesundheitsamt koordiniert weitere Maßnahmen.

Verdachtsfall mit negativem Influenzavirus Schnelltest oder hochgradigem Verdacht auf aviäre Influenza gemäß klinischer und epidemiologischer Beurteilung

Bei weiter bestehendem klinischen Verdacht (z.B. ungewöhnlich schwere klinische Symptomatik bei einem jungen Patienten, oder intensive Exposition) sollte auch bei einem negativen Influenza A-Schnelltest die Diagnostik kurzfristig mit einer sensitiveren Labormethode, z.B. PCR, aus einer erneuten Probe, aus Material möglichst aus den tieferen Atemwegen wiederholt werden.

Ausschluss von aviärer Influenza

Bei einer Person gilt die aviäre Influenza als ausgeschlossen, wenn (1) eine andere Ursache gefunden wurde, die die Symptomatik hinreichend erklärt; (2) ein spezifischer serologischer Test auf A/H5N1 in einem Referenzlabor (NRZ) mindestens 2 Wochen nach der letzten Exposition ein negatives Ergebnis ergibt.

Wahrscheinlicher Fall von aviärer Influenza (Influenzavirus A/H5N1) oder labordiagnostischer Nachweis von Influenza A bei Ausschluss von H3 und H1 durch Subtypisierung

Sollte das Ergebnis der Subtypisierung in einem regionalen diagnostischen Labor positiv für Influenza A/H5N1 sein, muss

1. dieses Ergebnis umgehend durch das NRZ in Berlin (Link siehe unten) bestätigt werden. Weiterhin sollte jedes Probenmaterial und jedes Virusisolat, bei dem Influenza A/H3 oder Influenza A/H1 ausgeschlossen wurde, unverzüglich zur weiteren Charakterisierung an das NRZ in Berlin gesandt werden.
2. Unabhängig davon, ob bereits eine Meldung nach § 6 Abs. 1 oder § 7 Abs. 1 IfSG vom befundenden Arzt erfolgte, muss eine Ergänzungsmeldung eines wahrscheinlichen Falles über den Nachweis an das zuständige Gesundheitsamt und von dort über die Landesbehörde an das RKI erfolgen.
3. Bei Einweisung in ein Krankenhaus sollte dieses vorab informiert werden. Der Krankentransport ist ebenfalls vorab über die (Verdachts-) Diagnose zu informieren, um auch hier die entsprechenden infektionspräventiven Maßnahmen ergreifen zu können (siehe Empfehlung der KRINKO "Infektionsprävention im Rahmen der Pflege und Behandlung von Patienten mit übertragbaren Krankheiten", Link siehe unten).
4. Der Patient sollte eine Therapie mit Neuraminidasehemmern erhalten.
5. Das Gesundheitsamt koordiniert weitere Maßnahmen, z.B. Empfehlung einer Postexpositionsprophylaxe mit Neuraminidasehemmern bei engen Kontaktpersonen unter ärztlicher Kontrolle.

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