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Kryptokokkose

Erreger

Die Nomenklatur pathogener Kryptokokken ist aufgrund von Einsichten durch molekulare Typisierungen im Wandel. Derzeit werden zwei Vorschläge kontrovers diskutiert.

Im Folgenden verwenden wir die herkömmliche Nomenklatur. Darin werden unterschieden: Cryptococcus neoformans var. grubii (Serotyp A), C. n. var. neoformans (Serotyp D), Hybride beider Variationen (Serotyp AD) sowie Cryptococcus gattii (Serotyp B und C) und Interspezies-Hybride. Informationen zur vorgeschlagenen Nomenklatur sind unter weiteren Informationen verlinkt.

Verbreitung

weltweit. Hauptsächliches Vorkommen in Vogelfäkalien (C. neoformans), besonders von Tauben und Papageien-Arten sowie in mit Vogelfäkalien kontaminierter Erde oder Staub. Die Vögel selbst zeigen keine Krankheitssymptome. Cryptococcus gattii scheint insbesondere mit bestimmten Baumarten assoziiert zu sein.

Infektionsweg

Inhalation der hitze- und austrocknungsresistenten Erreger. Auch Verletzungsmykosen sind beschrieben. Eine Übertragung von Mensch zu Mensch scheidet als Infektionsweg nahezu aus. Haus-, und Wildtiere, insbesondere Katzen, und andere Wirbeltiere können ebenfalls an einer Kryptokokkose erkranken. Eine Übertragung vom Tier zum Menschen wurde bislang nicht beobachtet.

Dauer der Inkubationszeit

vermutlich bis zu mehreren Monaten

Symptomatik

Kryptokokkosen durch C. neoformans sind überwiegend bei immunsupprimierten Patienten mit T-Zell-Defekt zu beobachten und gehören zu den AIDS-definierenden Erkrankungen. Weniger häufig werden Kryptokokkosen bei Personen mit anderen Prädispositionen, z.B. nach Organtransplantation, bei malignen Tumoren, medikamentöser Immunsuppression, bei chronischen Organerkrankungen (Leber, Lunge, Niere), Diabetes mellitus und Sarkoidose, selten bei Menschen ohne Grunderkrankungen diagnostiziert.

Das Primärstadium der Infektion ist häufig klinisch inapparent, kann sich aber auch klinisch als Pneumonie manifestieren und in manchen Fällen chronisch progredient sein. Mit hämatogener Disseminierung kann der Erreger in alle parenchymatösen Organe gelangen, Augen, Knochen und Gelenke können ebenfalls betroffen sein.

Der Erreger weist einen starken Neurotropismus auf. Zeichen einer ZNS-Manifestation können Kopfschmerzen und andere neurologische Auffälligkeiten sein sowie psychische Alterationen. Neben einer subakuten Meningoencephalitis kann auch eine chronische Meningitis auftreten. Hautveränderungen (ähnlich Dellwarzen) als Manifestation einer disseminierten Kryptokokkose können nachweisbar sein.

Kryptokokkosen nach einer Hautverletzung können lokalisiert bleiben.

Diagnostik

Mikroskopie/Kultur: mikroskopischer Direktnachweis bekapselter Hefen im Tuschepräparat aus Liquorsediment (Abb. 1), Urin, Biopsat oder BAL. Vereinzelt wurden auch Kryptokokken mit schwacher oder fehlender Bekapselung beobachtet.

Kultureller Nachweis i.d.R. innerhalb weniger Tage möglich. Zur Unterscheidung von anderen Hefen werden Spezialmedien (Abb. 1) eingesetzt (z.B. Guizotia abyssinica-Kreatinin-Agar − nach dem Erstbeschreiber auch "Staib-Agar" genannt). Ein kultureller Nachweis von Cryptococcus neoformans sollte stets abgeklärt werden, da der Organismus nur in der Regel kein Bestandteil von Norrmal-, oder transienter Flora ist. Quantitative Kulturen vor- und 2 Wochen nach Beginn einer antimykotischen Therapie können hilfreich ein Therapieansprechen zu dokumentieren.

Serologie: Im Vordergrund steht der Antigen- und nicht der Antikörpernachweis. Der Antigennachweis wird vorrangig im Serum und Liquor durchgeführt. Herkömmliche kommerzielle Antigen-Nachweistests besitzen eine hohe Spezifität und Sensitivität (>95%) bei HIV infizierten mit hoher Keimzahl. Cave: ein zytologisch und serologisch unauffälliger Liquorbefund schließt eine Kryptokokkose nicht aus und sollte bei begründetem Verdacht durch ein Antigen-Screening im Serum ergänzt werden. Bei lokalisierten Infektionen (z.B. Pneumonie) nicht immunsupprimierter liegt die Sensitivität niedriger.

Histologie: Nachweis von Hefen in der Regel mit umgebender Kapsel in der Versilberung. Giemsa- bzw. Mucicarminfärbungen erleichtern den Kapselnachweis.

Abb. 1 von li nach re: Nachweis von Wachstum typischer Hefekolonien auf Staib-Agar mit Braunfarbeffekt, von bekapselten Hefezellen von C. neoformans in Liquor im Tuschepräparat, histologisch von Kryptokokken in Lungengewebe nach Versilberung. Quelle: RKIAbb.1 von links nach rechts: Nachweis von Wachstum typischer Hefekolonien auf Staib-Agar mit Braunfarbeffekt. Mitte: Nachweis von bekapselten Hefezellen von Cryptococcus neoformans in Liquor im Tuschepräparat. Rechts: Histologischer Nachweis von Kryptokokken in Lungengewebe nach Versilberung. Quelle: FG 16 Diagnostische Mykologie/RKI

Epidemiologie: Aus epidemiologischen und infektiologischen Gründen ist die exakte Identifizierung (C. neoformans vs. C. gattii) und gegebenenfalls die Typisierung klinischer Cryptococcus-Isolate von Bedeutung. Es gibt erste Hinweise dafür dass bei der HIV assoziierten zerebralen Kryptokokkose der Sequenztyp des Erregers prognostische Bedeutung hat.

Therapie

Initial Kombinationstherapie mit Amphotericin B und 5-Flucytosin; Im Anschluss mit Fluconazol. Bei Hirndrucksymptomen (Kopfschmerz, Übelkeit, Bewusstseinsstörung) können wiederholte Liquorpunktionen helfen die Symptomatik zu bessern und ggf. auch die Prognose zu verbessern. Nach zunächst 2 Wochen antimykotischer Therapie sollten mikrobiologische Untersuchungen wiederholt werden die einen Erregernachweis zeigten um eine Sterilisierung zu zeigen. In vitro Resistenz der Erreger gegen Antimykotika (insbesondere Fluconazol, 5-Flucytosin) kommt in Deutschland bislang selten vor. Sie kann aber mit Rezidiven und progredienten Infektionen mit Persistenz kultureller Nachweise unter Therapie einhergehen.

Prophylaxe

Eine spezifische Primärprophylaxe ist selten indiziert. Patienten mit HIV-Infektion wird jedoch empfohlen, bekannte Streuquellen zu meiden (siehe Verbreitung). Bei HIV-infizierten aus Ländern mit hoher Kryptokokkose-Inzidenz (Afrika, Südostasien) kann vor Beginn einer antiretroviralen Therapie mittels GM-Assay eine latente Infektion ausgeschlossen werden. Bei Personen mit Immunsuppression muss eine lebenslange Sekundärprophylaxe diskutiert werden.

Differenzialdiagnose

Tuberkulose / tuberkulöse Meningitis, Infektionen anderer bakterieller oder viraler Genese.

Gesetzliche Regelungen

Das IfSG sieht keine Meldepflicht von sporadischen Pilzinfektionen vor.

Stand: 04.03.2020

Ausgewählte Publikationen

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