Kokzidioidomykose (Valley fever, San Joaquin fever, desert rheumatism)

• Erreger
• Verbreitung
• Infektionsweg
• Dauer der Inkubation
• Symptomatik
• Diagnostik
• Therapie
• Prophylaxe, Immunität
• Differentialdiagnose
• Gesetzliche Regelungen

Erreger

Coccidioides immitis, Coccidioides posadasii

Verbreitung

In trockenen und halbtrockenen Gebieten der westlichen Hemisphäre: USA (Kalifornien, Arizona, Texas, New Mexico, Utah, Washington), Zentral- und Südamerika.

Abb. 1: Endemiegebiete der Coccidioidomykose sind semiaride Wüstenregionen der westlichen Hemisphäre. Darunter befinden sich erst kürzlich entdeckte Gebiete, u.a. im US-Bundesstaat Washington an der nördlichen Pazifikküste. Quelle: FG 16 Diagnostische Mykologie/RKI

Infektionsweg

Inhalation von infektiösen, in der Erde in Endemiegebieten vorkommenden Partikeln (Arthrokonidien).

Eine Übertragung von Mensch zu Mensch scheidet als Infektionsweg nahezu aus.

Eine akzidentelle Inokulation von Gewebsformen (Sphärulen) oder Arthrokonidien kann in seltenen Fällen zu einer primären Infektion der Haut führen.

Dauer der Inkubation

2 bis 4 Wochen bis zum Auftreten initialer Symptome. Eine Dissemination kann noch Monate bis Jahre nach der primären Affektion der Lunge erfolgen, auch wenn diese undiagnostiziert geblieben ist.

Symptomatik

Die Primärinfektion der Lunge verläuft in etwa 60% klinisch inapparent. Eine Erstinfektion des Respirationstraktes äußert sich mit grippeartigen Symptomen wie Fieber, Schüttelfrost und Husten, Nachtschweiß und Gewichtsverlust und kann alle Übergangsstadien bis hin zu schweren Pneumonien mit Abszessbildung und Pleuritis beinhalten. Symptome können Wochen bis Monate persistieren. Ca. 20% der Patienten mit Primärinfektion entwickeln ein Erythema nodosum oder Erythema multiforme. Eine häufige Begleitarthritis ist unter dem Begriff "Desert rheumatism" bekannt. Bei intaktem Immunsystem heilt die Primärinfektion meist folgenlos aus. Bei einigen Patienten können fibrotische oder verkalkte Rundherde, teilweise auch kavernöse Veränderungen in der Lunge verbleiben.

Eine Dissemination der Erkrankung tritt bei ca. 1% der Patienten auf, auch Personen ohne prädisponierende Grundleiden sind betroffen; cave: auch chronisch pulmonale Infektionen, die nicht adäquat behandelt werden, können disseminieren! Schwangerschaft und die Zugehörigkeit zu einigen ethnischen Gruppen (z.B. Afroamerikaner, Asiaten, Filipinos) scheinen mit einer höheren Wahrscheinlichkeit für disseminierte Infektionen einherzugehen. Die disseminierte Kokzidioidomykose kann mit Abszessbildung und granulomatösen Herden im gesamten Organismus (besonders Haut, Subkutis, Peritoneum und Knochen) einschließlich des ZNS einhergehen. Eine Meningitis durch Coccidioides verläuft häufig chronisch und ähnelt dem klinischen Bild einer Kryptokokkose oder tuberkulösen Meningitis. Eine Eosinophilie kann auch auf eine disseminierte Kokzidioidomykose hinweisen.

Diagnostik

Direkter Erregernachweis: Aus Bronchoalveolärer Lavage, Sputum, Punktat, Histologien u.a. mittels Mikroskopie (Nachweis von endosporenhaltigen Sphärulen) und Anzucht. Coccidioides wächst meist innerhalb von 3-7 Tagen. Auf Standardnährmedien können zunächst weißliche, im Verlauf abdunkelnde Schimmelpilzkolonien mit Luftmyzel nachweisbar sein. Bereits nach 4 Tagen ist mit der Bildung von infektiösen Arthrokonidien in Kulturen zu rechnen. Über Laborinfektionen wurde häufig berichtet. Auf Coccidioides verdächtige Kulturen müssen unter L 3-Bedingungen gehandhabt werden! Der Erregernachweis kann durch PCR beschleunigt werden.

Serologie: Spezifische Antikörper bei symptomatischer Infektion können 1-3 Wochen nach Symptombeginn und für bis zu 2 Jahre nachweisbar sein. Ein initial fehlender Antikörpernachweis schließt eine Infektion nicht aus. Es werden die Immundiffusion (TP- (IGM), CF- (IGG) Antigen) und ein lateral flow assay (detektiert CF und TP Antigen) eingesetzt. Bei Antikörpernachweis in diesen Screeningtests kann in Einzelfällen eine Komplementbindungsreaktion (KBR; CF-Antigen) zur Quantifizierung und Titerverlaufskontrolle sinnvoll sein. Unkomplizierte pulmonale Infektionen gehen meist mit einem KBR-Titer von 1:4 einher, während komplizierte Infektionen (disseminiert, Meningitis) oft Titer über 1:32 zeigen.
Weitere Tests können indiziert sein um Hinweise auf Kreuzreaktionen zu erhalten, sofern Aufenthalte in Endemiegebieten anderer Mykosen (Histoplasmose, Blastomykose, Parakokzidioidomykose) bestanden. Ein Antikörpernachweis aus Liquor kann die Diagnose einer zerebralen Kokzidioidomykose beschleunigen.

Abb 2: Von links nach rechts: Wachstum von Coccidioides auf Kartoffelwasser-agar. Mikroskopischer Nachweis von Arthrokonidien im angezüchteten Myzel. Histologischer Nachweis von Sphärulen im Gewebe (Versilberung, HE). Quelle: FG 16 Diagnostische Mykologie/RKI

Therapie

Die meisten primär pulmonalen Kokzidioidomykosen bei immunkompetenten Personen sind nicht behandlungspflichtig. Im Zweifelsfall sollte eine klinisch symptomatische pulmonale Infektion behandelt werden. Chronische und generalisierte Infektionen können schwer zu therapieren sind. Die disseminierte Kokzidioidomykose ist unbehandelt eine letal verlaufende Erkrankung. Flu-, und Itraconazol, bei lebensbedrohlichem Verlauf auch initial Amphotericin B werden in Therapieleitlinien als Mittel der Wahl genannt.
Für neuere Antimykotika sind nur wenige Erfahrungen vorhanden. Rückfallquote sind trotz monatelanger Therapie möglich. Die in vitro Resistenztestung wird nur in wenigen Laboren routinemäßig durchgeführt.

Prophylaxe, Immunität

Eine Prophylaxe besteht ausschließlich in der Vermeidung einer Erregerexposition, so z.B. beim Aufenthalt in einem bekannten Endemiegebiet (z.B. San Joaquin-Valley/California, Arizona). Cave: höchste Sicherheitsvorkehrungen für Laborpersonal beim Umgang mit Kulturen von Patienten aus Endemiegebieten! Nach abgelaufener Infektion besteht meist eine lebenslange Immunität. Jedoch kann es bei Patienten mit Immunschwäche zu einer disseminierten Kokzidioidomykose in Folge einer Reaktivierung kommen.

Differentialdiagnose

(in Abhängigkeit vom Organbefall:) Tuberkulose, Histoplasmose, Parakokzidioidomykose, Blastomykose, Kryptokokkose; bei AIDS: Pneumocystis carinii -Pneumonie; bei Knochen-, Weichteilinfektion und Lungenresiduen Neoplasien.

Gesetzliche Regelungen

Keine Meldepflicht; Coccidioides immitis und Coccidioides posadasii gehören jedoch zur Risikogruppe 3.

Ein Transport angezüchteter Isolate muss nach UN 2814 Kategorie A mit Verpackung P620 erfolgen. Weitere Informationen sind hier verfügbar.

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