Histoplasmose

• Erreger
• Verbreitung
• Infektionsweg
• Dauer der Inkubation
• Symptomatik
• Diagnostik
• Therapie
• Prophylaxe, Immunität
• Differentialdiagnose
• Gesetzliche Regelungen

Erreger

Histoplasma capsulatum. Dimorpher Pilz, in der parasitären Phase bei Infektionen als Hefeform vorkommend, saprophytär als Myzelform mit inhalationsfähigen infektiösen Konidien in der Umwelt. Neben Menschen können auch Haus- und Nutztiere (z.B. Pferde, Katzen, Hunde) und Wildtiere (z.B. Igel, Dachse) an Histoplasmose erkranken.

Verbreitung

USA (mittlerer Westen), Lateinamerika, Afrika, Teile Asiens (Indien, Südostasien und China), Teile Australien, vereinzelte Endemiegebiete in Europa möglich.

Abb.1: Endemiegebiete der Histoplasmose. Länder, in denen autochthone Human-, oder Veterinärinfektionen durch Histoplasma capsulatum (blau) publiziert wurden (verändert nach Bahr et al., 2016; Oladele et al., 2018). Das tatsächliche Verbreitungsgebiet dürfte größer sein, evtl. weltweit. Quelle: FG 16 Diagnostische Mykologie/RKI

Infektionsweg

Inhalation infektiöser Partikel (Mikrokonidien), selten durch Inokulation von infektiösem Material aus dem Erdreich insbesondere im Bereich alter Hühnerställe, Fledermaushöhlen, verrottender Bäume u.ä. wo sich eine hohe Erregerdichte finden kann.
Nach Bauaktivitäten oder Feldarbeit in entsprechenden Gegenden (s.o.) treten gehäuft Infektionen auf. Fallserien von Histoplasmose werden nach Besuchen von Fledermaushöhlen in Endemiegebieten (siehe Verbreitung) diagnostiziert. Selten wurden in Endemiegebieten Übertragungen durch Transplantation infizierter Organe beschrieben.

Dauer der Inkubation

1 bis 3 Wochen, der Erreger kann im Körper persistieren. Reaktivierungen sind lebenslang möglich.

Symptomatik

Wie bei anderen obligat pathogenen Erregern können auch Immungesunde an einer Histoplasmose erkranken. Häufig verläuft die Infektion aber ohne spezifische Symptome und bleibt unerkannt. Der Immunstatus und die Infektionsdosis beeinflussen den Infektionsverlauf. Typische klinische Verläufe sind:

Akute pulmonale Histoplasmose: Die Patienten leiden unter Fieber, grippeähnlichen Symptomen, Husten und Brustschmerzen. Gelenkschmerzen und Hautveränderungen (Erythema nodosum oder -multiforme) sind möglich. Nach akuter Lungeninfektion können verkalkte Herde in den Lungen, in Hiluslymphknoten oder als Zeichen einer Disseminierung in der Milz zu finden sein. Verkalkte Lungenherde können im Röntgenbild als Neoplasie fehlgedeutet werden. Schwere pulmonale Infektionen können mit diffuser Lungenentzündung und Hypoxämie unter dem Bild eines „acute respiratory distress syndrom“ (ARDS) verlaufen. Koinfektionen mit anderen Erregern (Tuberkulose, Aspergillose, andere) sind gut dokumentiert.

Die chronisch pulmonale Histoplasmose ist eine langsam fortschreitende Erkrankung. Betroffen sind oft Menschen mittleren Alters mit vorher bestehenden chronischen Lungenerkrankungen. Die Symptomatik kann produktiven Husten, Fieber, Schüttelfrost, Gewichtsverlust und Pleuraschmerz beinhalten. Radiologisch können interstitielle Infiltrate, Bronchiektasien, Kavitäten und Fibrosierungen nachweisbar sein.

Die akute progressive disseminierte Histoplasmose tritt vor allem bei Patienten mit einem T-Zell Defekt (HIV Infektion, Medikamentöse Immunsuppression, z.B. TNF-Blocker) und bei Kleinkindern auf. Sie zeichnet sich durch einen akuten Krankheits-verlauf, hohem Fieber, Schüttelfrost, Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust aus. Die Erkrankung kann von Blutbildveränderungen, Leber-, und Milzvergrößerung und anderen Organmanifestationen begleitet sein. Schwere Infektionen können komplizierend von einem sog. Hämophagozytosesyndrom begleitet sein.

Die chronisch pulmonale Histoplasmose ist eine langsam fortschreitende Erkrankung. Betroffen sind oft Menschen mittleren Alters mit vorher bestehenden chronischen Lungenerkrankungen. Die Symptomatik kann produktiven Husten, Fieber, Schüttelfrost, Gewichtsverlust und Pleuraschmerz beinhalten. Radiologisch können interstitielle Infiltrate, Bronchiektasien, Kavitäten und Fibrosierungen nachweisbar sein.

Die chronisch progressive disseminierte Histoplasmose betrifft meist ältere Menschen und ist eine über Monate langsam progredient. Die Symptomatik beinhaltet Schleimhautulzera (60% der Patienten) im Verdauungstrakt. Eine Leber-, und Milzbeteiligung sowie eine Nebenniereninsuffizienz kann auftreten.

In Afrika tritt eine Variante der chronisch progredienten Histoplasmose auf, die eine hohe Affinität zu Haut und Knochen zeigt (Afrikanische Histoplasmose). Die Hautläsionen können warzenartige oder subkutane Tumoren sein, die spontan heilen oder ulzerieren können. Die ossären Absiedlungen finden sich vor allem in Rippen, Schädelknochen oder langen Röhrenknochen.

Diagnostik

Direkter Erregernachweis: Mikroskopischer und kultureller Nachweis aus Sputum, bronchoalveolärer Lavage, Blut, Knochenmark. Die Anzucht dieses thermal dimorphen Pilz (Schimmelpilz bei 26°C; Hefepilz bei 37°C) dauert meist 2-3 (bis zu 6) Wochen und erfordert spezielle Kulturbedingungen. Es besteht die Gefahr von Laborinfektionen durch Histoplasma insbesondere durch Inhalation von Konidien der Myzelphase. Daher sollten mikrobiologische Labore informiert werden wenn eine Histoplasmose vermutet wird. Mit molekularen Techniken, z.B. die PCR kann den Erregernachweis beschleunigen. Histoplasma Antigen kann mit einem Enzymimmunoassay insbesondere in Urinproben (oder Serum) bei disseminierten Infektionen immunsupprimierter, z.B. HIV infizierter nachgewiesen werden. Für lokalisierte Infektionen bei nicht Immunsupprimierten sind die derzeit eingesetzten Antigentest weniger sensitiv, falsch negative Befunde sind möglich.

Abb.2: von links nach rechts: Wachstum von Histoplasma als Schimmelpilz nach vier Wochen auf Kartoffelwasseragar bei 26°C. Bei 37°C kann der Erreger als Hefepilz angezüchtet werden. Mitte: Mikroskopie des angezüchteten Schimmelpilzes mit Mikro- und Makrokonidien zur vorläufigen Identifizierung verdächtiger Kulturen. Rechts: Histologischer Nachweis etwa 2-4 µm großer Hefezellen meist intrazellulär gelegen (Grocott Färbung mit Hämatoxylin-Eosin). Quelle: FG 16 Diagnostische Mykologie/RKI

Serologie: Spezifische Antikörper sind nicht zur primären Diagnostik oder zum Ausschluß einer Erkrankung geeignet. Bei symptomatischen Infektionen können 4-8 Wochen nach Symptombeginn Antikörper mit Immundiffusion nachgewiesen werden. Weitere Tests für Mykosen mit ähnlicher klinischer Präsentation und überlappenden Endemiegebieten (Coccidioidomykose, Paracoccidioidomykose oder Blastomykose) werden oft gemeinsam durchgeführt.

Histologie: Nachweis von oft intrazellulär gelegenen, ca. 2-4 µm großen Hefezellen. Eine Unterscheidung von anderen Pilzen (z.B. Emergomyces, Candida glabrata) ist nicht möglich ohne molekularbiologische Tests wie PCR.

Therapie

Milde bis moderate akute pulmonale Histoplasmosen bedürfen meist keiner antimykotischen Therapie. Wenn die Symptome länger als einen Monat bestehen sollte eine Therapie mittels Itraconazol gestartet werden. Alle chronischen pulmonalen Histoplasmosen sollten mittels Itraconazol behandelt werden. Schwere akute pulmonale und progressive dissminierte Infektionen werden meist zunächst mit liposomalem Amphotericin B behandelt.

Prophylaxe, Immunität

Das Tragen eines Mundschutzes wird bei mutmaßlicher Erregerexposition, z.B. in Fledermaushöhlen in Endemiegebieten empfohlen.
Bei Immungesunden hinterläßt eine Infektion eine langanhaltende Immunität. Diese kann durch eine massive Reexposition durchbrochen werden. Bei Beeinträchtigung der zellulären Abwehr kann es zu Reaktivierungen oder Neuinfektionen kommen.

Differentialdiagnose

Lungen- oder Miliartuberkulose, Pneumocystis carinii- Pneumonie, Blastomykose, Aspergillose, Kokzidioidomykose, Leishmaniose, Sarkoidose, Neoplasien.

Gesetzliche Regelungen

Keine Meldepflicht in Deutschland; Histoplasma capsulatum gehört zur Risikogruppe 3. Ein Transport angezüchteter Isolate muss nach UN 2814 Kategorie A mit Verpackung P620 erfolgen. Weitere Informationen sind hier verfügbar.

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