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Optionen zur getrennten Versorgung von COVID-19-Verdachtsfällen / Fällen und anderen Patienten im Gesundheitswesen

Hintergrund

Nosokomiale Infektionen und Infektionen von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern im Gesundheitswesen (international gebräuchlich: health care worker; HCW) stellen eine besondere Herausforderung in großen Ausbrüchen wie SARS-CoV-2 dar. Krankenhausübertragungen und -ausbrüche spielten bei SARS und MERS und auch zu Beginn in China sowie aktuell in vielen anderen Ländern bei SARS-CoV-2 eine sehr große Rolle. Insbesondere HCW und Patienten müssen vor einer Transmission und Infektion geschützt werden, da infizierte HCW in der Krankenversorgung fehlen und SARS-CoV-2 auf nicht infizierte Patienten und Patientinnen übertragen können. Bei Patienten ist bei höherem Durchschnittsalter und Grunderkrankungen mit besonders schweren Krankheitsverläufen zu rechnen, weshalb diese besonders vor Infektionen geschützt werden müssen (siehe "Informationen und Hilfestellungen für Personen mit einem höheren Risiko für einen schweren COVID-19-Krankheitsverlauf").

Erfahrungen aus China

Das Management des Ausbruchs in China basiert auf einer strikten Trennung von möglicherweise SARS-CoV-2-Infizierten und Patienten mit COVID-19 von anderen Patienten.

  • Alle Verdachtsfälle, z.B. symptomatische Kontakte und andere Verdachtsfälle, werden in sogenannten Fieberkliniken diagnostiziert und bei negativem Test (COVID-19 Virus und Influenza) bleiben die Patienten einige Tage zur Testwiederholung.
  • Diagnostizierte COVID-19-Patienten werden entweder in Einrichtungen für moderate Fälle oder in Krankenhäusern für schwere und kritische Fälle behandelt. In diesen Einrichtungen werden nur COVID-19-Patienten behandelt. Das Personal behandelt immer nur in voller Schutzkleidung, Brille, Atemschutz, Handschuhe. Das Personal ist fest den COVID-19-Einrichtungen zugeordnet und wird besonders psychologisch betreut und führt ein Selbstmonitoring durch. Besucher sind in den COVID-19-Einrichtungen nicht erlaubt.
  • Zur Entlastung des Gesundheitssystems werden elektive Operationen abgesagt und wird soweit möglich auf Telemedizin umgeschaltet.

Vorbemerkungen

Basierend auf den Erfahrungen vom chinesischen Ausbruchsmanagement und bestehender Pandemiepläne, insbesondere dem von Rheinland Pfalz, können die folgenden Punkte als Option und Planungshilfe für alle Partner und Institutionen dienen, die mit der Planung und/oder Umsetzung von Maßnahmen zur Vorsorge oder Schadensbegrenzung im Falle einer Pandemie bzw. einem Massenanfall befasst sind. Eine Belastung der ambulanten und stationären Strukturen, die deutlich über das Maß bei einer saisonalen Influenza hinausgeht, ist möglich. Hierauf sollten die Versorgungsstrukturen vorbereitet sein.

Grundsätzlich sollten die Empfehlungen des Robert Koch-Institutes für die Diagnostik sowie die Hygienemaßnahmen und Infektionskontrolle bei Patienten mit bestätigter Infektion durch SARS-CoV-2 berücksichtigt werden. Aufgrund des bestehenden Mangels an Schutzausrüstung wurde zudem das Dokument "Ressourcen-schonender Einsatz von Mund-Nasen-Schutz (MNS) und FFP-Masken" erstellt.

Die folgenden Hinweise sind jeweils an die lokale Situation und den Ausbruchsverlauf anzupassen.

Optionen zum Management von Patienten im ambulanten und prästationären Bereich

Ziel muss es sein, symptomatische Verdachtsfälle wie Kontaktpersonen von Fällen und symptomatische Personen mit entsprechender Reiseanamnese schnellstmöglich zu testen. Dabei muss eine Infektion von HCW und nicht infizierten Patienten im Gesundheitswesen unbedingt vermieden werden. Entsprechend sollten nach Möglichkeit im ambulanten und prästationären Bereich Testungen getrennt von der regulären Patientenversorgung erfolgen. Die Testungen sollten kanalisiert werden, dazu sollten rasch Angebote aufgebaut werden, die eine Trennung von Patienten mit respiratorischen Symptomen und anderen Patienten ermöglichen, um die regulären Versorgungsstrukturen aufrecht erhalten zu können.

Folgende Strukturen erscheinen für die Testung grundsätzlich als sinnvoll:

  • Zelte oder Container zur SARS-CoV-2-Testung auf dem Gelände von oder in der Nähe von Krankenhäusern und Gesundheitsämtern
  • Zusätzliche ambulante Testmöglichkeiten in Wohnortnähe, außerhalb von Arztpraxen
  • Ggf. ergänzt durch aufsuchendes Testen durch mobile Teams (Vorteil, dass Patienten das häusliche Umfeld nicht verlassen müssen).

Es sollen nur symptomatische Patienten getestet werden, es muss ein Arzt die Verdachtsdiagnose stellen. Die Zeit zwischen Testung und Befundübermittlung sollte möglichst kurz sein, hier ist insbesondere auch auf eine entsprechende Logistik (zügiger Transport der Probe ins Labor) zu achten. Die Indikation für die Testung sollte dokumentiert werden, auch damit bei begrenzten Kapazitäten ggf. eine Priorisierung erfolgen kann.

Folgende Strukturen erscheinen für die Patientenversorgung sinnvoll:

„Fieberambulanzen“: Verbesserter Infektionsschutz im prästationären Bereich durch Aufbau von „Fieber-Ambulanzen“ zur Versorgung von Patienten mit respiratorischen Infektionen in oder in der Nähe von Krankenhäusern (ggf. analog auch für weitere Versorgungsstrukturen wie Gesundheitsämter oder andere geeignete Einrichtungen).

An Strukturen für Bereitschaftsdienstzeiten und für Wochenenden ist zu denken. Es ist auf Ebene der Landkreise und kreisfreien Städte je nach örtlichen Gegebenheiten zu prüfen, welche Modelle hierzu geeignet sind. Beispiele: Nutzung von Bereitschaftspraxis-Strukturen an Krankenhäusern; Umstellung der bestehenden Bereitschaftsdienstzentralen der niedergelassenen Kassenärzte zu reinen Fieberambulanzen und ggf. Weiterleitung der nicht infektiösen Patienten zu Krankenhausambulanzen.

Möglichkeiten für verbesserten Infektionsschutz durch getrennte Versorgung im Praxisbetrieb und Möglichkeiten zur Entlastung des ambulanten Sektors

Eine räumliche und zeitliche Überschneidung der Versorgung von SARS-CoV-2-Infizierten und nicht Infizierten ist auch hier zu vermeiden (siehe auch die Hinweise der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV)).

  • Beispielsweise Nachmittags-Infektionssprechstunden: Hierzu könnten zunächst in Hausarzt-, Internisten- und Kinderarzt-Praxen Nachmittagssprechstunden eingerichtet werden, in denen ausschließlich Personen mit akuten respiratorischen Erkrankungen behandelt werden.
  • Beispielsweise vormittags ausschließlich Versorgung nicht infektiöser Patienten. Diese Kernzeiten sollten in allen Praxen gleich geregelt sein und über Aushänge, Mitteilungsblätter und in der Presse bekannt gemacht werden.
  • Die Arztpraxen haben Hygienepläne, diese müssen entsprechend ergänzt werden. Dazu hat das RKI Empfehlungen erstellt: Hinweise zum ambulanten Management von leicht erkrankten bestätigten COVID-19-Patienten.
  • Möglichkeit zur Rezeptausstellung und Kommunikation mit COVID-19-Patienten ohne Kontakt zu Tresen und Wartezimmer wenn möglich einrichten.
  • Für die Behandlung komplexer ambulanter COVID-19-Patienten z.B. Einrichtung einer pneumologischen COVID-Sprechstunde an einem Ort, ggf. mit wechselnder Besetzung. Der Ort könnte eine räumlich dafür geeignete Arztpraxis oder Räume in einer Klinik sein.
  • Zahnärzte sollten ebenfalls eine räumlich und zeitlich getrennte Akutversorgung von Patienten mit und ohne respiratorischen Symptomen vorhalten (entsprechende Empfehlungen auch bei Bundeszahnärztekammer).
  • Das Angebot der telefonischen medizinischen Beratung sollte ausgebaut und wo immer möglich genutzt werden.
  • Eine Nutzung von und Verweise auf Telefon-Hotlines sollte, wo immer möglich, erfolgen (z.B. 116117).
  • Telemedizinische Angebote sollten - sofern möglich - für Fragen zur häuslichen Versorgung von respiratorischen Erkrankungen ausgebaut werden.

Möglichkeiten zur vorübergehenden personellen Kapazitätssteigerung für die Versorgung von NICHT-COVID-19-Patienten für eine Situation, in der die übliche Versorgung im Rahmen des Sicherstellungsauftrages der Kassenärztlichen Vereinigung nicht mehr ausreichen könnte:

  • Entsprechend der Lage Einbindung weiterer Arztgruppen (z.B.: Ärzte im Ruhestand und freiwillige Mitglieder der Landesärztekammern, Zeitarbeitsfirmen/Leiharbeitsfirmen, Betriebsärzte, Ärzte, die in der freien Wirtschaft tätig sind) in die Versorgungsverpflichtung von NICHT-COVID-19-Patienten und Patientinnen
  • Entsprechend der Lage Einbindung weiteren pflegerischen Personals in die Versorgung von NICHT-COVID-19-Patienten und Patientinnen
  • Ambulante Ärzte-(Teams) zur Versorgung von Einrichtungen wie Alten- und Pflegeheimen und sonstigen Gemeinschaftseinrichtungen, Unterstützung von zugeordneten Arztpraxen bei Hausbesuchen von Einzelhaushalten. Wenn möglich durch diese Teams direkte Abgabe von Medikamenten ermöglichen
  • Fieberambulanzen

Versorgung von Fällen mit milder Symptomatik

Milde Fälle und COVID-19-Verdachtsfällen sollten im ambulanten Bereich und unter häuslicher Isolation versorgt werden (siehe "Hinweise zum ambulanten Management von COVID-19-Verdachtsfällen und leicht erkrankten bestätigten COVID-19-Patienten").

Optionen zum Management von Patienten im stationären Bereich

Die räumliche Trennung von SARS-CoV-2-Infizierten und anderen Patienten sollte auch das Ziel im stationären Sektor sein. Dies würde ebenfalls speziell für Patienten mit COVID-19-Infektionen zugewiesenes Personal bedeuten. Dies sind ergänzende Hinweise zum Papier des ECDC zur stationären Versorgung (Checklist for hospitals preparing for the reception and care of coronavirus 2019 (COVID-19) patients).

Infektionsschutz durch getrennte Versorgung im stationären Sektor

  • Dort wo dies aus strukturellen und krankenhausplanerischen Gründen möglich ist, sollten Krankenhäuser nur für COVID-19-Patienten (COVID-19-Kliniken) festgelegt werden. Diese Krankenhäuser sollten nach Möglichkeit drei Bereiche haben: kritischer Bereich (Patienten), semikritischer Bereich (Umkleidung, Warenannahme) und sauberer Bereich für den Zutritt von Personal und Lieferer eingeteilt werden.
  • Dort, wo die Krankenhausdichte geringer ist, sind einzeln stehende Gebäude eines Krankenhauses für die Versorgung der COVID-19-Patienten besonders geeignet. Die Einteilung in den Gebäuden muss analgog der drei Bereiche in den Krankenhäusern (s.o.) erfolgen.
  • Wenn möglich sollte die Behandlung von COVID-19-Patienten und anderen Patientengruppen im selben Gebäude vermieden werden. Eine deutlich abgetrennte Station mit besonderem Zugang (z.B. Schleuse) für die Versorgung von COVID-19-Patienten sollte hergerichtet werden.

Gibt es in Krankenhäusern für NICHT-COVID-19-Patienten Hinweise auf SARS-CoV-2-Infektionen, sollten die Patienten in Kliniken weiterverlegt werden, die auf COVID-19-Patienten spezialisiert sind. In Kliniken, die andere Patienten behandeln, ist ein räumlich getrennter Bereich, in dem Verdachtsfälle und Patienten bis zum Vorliegen des Testergebnisses versorgt werden können, sinnvoll. Spezielles Personal sollte für diese Bereiche zur Verfügung stehen.

Medizinisches Personal (HCW)

Die Gesundheit des medizinischen Personals ist entscheidend für ausreichende Behandlungskapazität und Patientensicherheit. Fieberscreening, Tagebücher, psychologische Betreuung etc. sollten bereitgestellt werden. Folgende Regeln sind zu beachten:

  • Trennung des Einsatzortes des Personals im stationären Bereich: entweder nur Behandlung von NICHT-COVID-19-Patienten oder COVID-19-Patienten.
  • Möglichst Kontakt vermeiden zwischen HCW von Bereichen mit COVID-19 Patienten und HCW von Bereichen mit NICHT COVID-19-Patienten und -Patientinnen.
  • Arbeitsschutzmaßnahmen entsprechend der Empfehlungen befolgen. Symptomatisches Personal soll zuhause bleiben.

Kapazitätssteigerung

Anregungen zur Kapazitätssteigerung im stationären Sektor

  • Auch für den stationären Bereich muss der zu erwartende Personalmangel durch Unterstützung von Zeitarbeitsfirmen und ggf. Rekrutierung von Personal im Ruhestand frühzeitig organisiert werden.
  • Konzept zur Verschiebung elektiver Eingriffen und stationärer Aufenthalte soweit möglich,
  • Konzept zur Entlastung der Pflegekräfte bei nicht medizinischen Aufgaben durch unterstützendes Personal.

Patiententransport

Für den Transport der Patienten zu den COVID-19-Einrichtungen sollten COVID-19-Krankenwagen mit entsprechenden Teams eingerichtet werden. Die Krankenwagen benötigen keine speziellen Vorkehrungen, sollten aber nur COVID-19-Patienten transportieren.

Verlegung

Weiterbehandelnde Einrichtungen wie Rehakliniken, Pflegeheime sollten Bereiche zur Kohortierung von Infizierten etablieren (siehe auch die Checkliste des ECDC für Krankenhäuser).

Stand: 12.03.2020

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