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Primärprävention von Legionellosen

Die Prävention von Legionellosen ist im Wesentlichen auf zwei Wegen möglich:

  1. Maßnahmen zur Verminderung/Minimierung einer Legionellen-Kontamination in Warmwasser-führenden, Aerosol-bildendenden Trinkwassersystemen
  2. Maßnahmen zur Limitierung/Verminderung von Aerosolkontakten.

Gefahren können prinzipiell von Warmwasserversorgungen mit einer Dauertemperatur im Risikobereich (25-55°C) ausgehen. Probleme bereiten in erster Linie große Warmwassersysteme und Systeme mit ungenügendem Durchfluss (Stagnation). Eine gezielte Prävention erfolgt auf der Basis der allgemein anerkannten Regeln der Technik und Maßnahmen:

Die Trinkwasserverordnung (TrinkwV) [1, 2] regelt die Untersuchung von Wasserproben auf Legionellen in Großanlagen zur Trinkwassererwärmung. Bei öffentlicher Nutzung (in der Trinkwasserverordnung definiert als Abgabe von Trinkwasser an einen unbestimmten Personenkreis) besteht – soweit nicht vom verantwortlichen Gesundheitsamt anders festgelegt – eine jährliche Untersuchungspflicht, während bei gewerblich betriebenen Anlagen (z.B. in vermieteten Wohngebäuden) ein Untersuchungsintervall von 3 Jahren einzuhalten ist.

Dem Betreiber einer untersuchungspflichtigen Trinkwasserinstallation obliegt dabei eine Anzeige- (an das Gesundheitsamt, bei Überschreitung des Maßnahmenwertes zusätzlich direkt durch das Labor) und Handlungspflicht, wenn bei einer systemischen Untersuchung der sogenannte technische Maßnahmenwert von 100 Kolonie-bildenden Einheiten (KBE) an Legionellen pro 100 ml an mindestens einer Probenahmestelle überschritten wird.

Im Falle einer Überschreitung des technischen Maßnahmenwertes sind durch den Betreiber unverzüglich Abhilfemaßnahmen zu veranlassen, konkret eine Ortsbesichtigung mit einer Überprüfung, ob die Trinkwasserinstallation den allgemein anerkannten Regeln der Technik entspricht, eine Gefährdungsanalyse und Maßnahmen zum Schutz der Gesundheit von betroffenen Verbrauchern. Der Erfolg von Maßnahmen zum Schutz der Verbraucher ist durch eine Nachuntersuchung zu kontrollieren. Zur Umsetzung der Anforderungen der TrinkwV sind eine Stellungnahme sowie eine Empfehlung des Umweltbundesamtes nach Anhörung der Trinkwasserkommission erschienen [3].

Bei dem sogenannten technischen Maßnahmenwert handelt es sich um einen rein technischen Parameter, dessen Überschreitung lediglich einen Hinweis darauf gibt, dass die Trinkwasseranlage aufgrund ihrer technischen Struktur (z.B. durch Überdimensionierung, Totleitungen, Stagnation etc.) eine Verkeimung bzw. Legionellenwachstum begünstigt. Im Sinne der Trinkwasserverordnung handelt es sich um eine vermeidbare Gefährdung. Einen Hinweis auf ein bestehendes Gesundheitsrisiko kann dieser Wert jedoch nicht direkt geben. So können Erkrankungsfälle auch bei Werten weit unterhalb des technischen Maßnahmenwertes auftreten. Umgekehrt bedeutet die Überschreitung des technischen Maßnahmenwertes nicht zwangsläufig, dass Erkrankungen auftreten müssen. Von größerer Bedeutung für das Erkrankungsrisiko ist vermutlich, ob sich unter den im Trinkwasser befindlichen Legionellen auch besonders virulente Stämme befinden, die häufig mit Erkrankungen assoziiert sind. Hierbei handelt es sich meist um so genannte MAb 3-1 positive Stämme. Demgegenüber sind manche Legionellenstämme, die oftmals aus Wasserproben isoliert werden (Wasserisolate) noch nie oder nur sehr selten Ursache von Erkrankungen gewesen. Dies zeigt, dass geringe Legionellen-Keimzahlen, die unterhalb des technischen Maßnahmenwertes liegen, keine absolute Sicherheit bieten können. Sind pathogene Legionellen im System oder auch nur lokal in einer Wohnung vorhanden, können diese – auch unter Erfüllung der Vorgaben nach Trinkwasserverordnung – ein Erkrankungsrisiko darstellen [4]. Eine Infektionsdosis ist bei Legionellen-Infektionen bisher nicht bekannt.

Untersuchungspflichtige Trinkwasserinstallationen im Sinne der TrinkwV sind Großanlagen zur Trinkwassererwärmung (z.B. in Wohngebäuden, Hotels, Krankenhäusern) mit mehr als 3 Litern Warmwasser in den Leitungen zwischen Wasserspeicher/-erwärmer und Zapfstelle bzw. zentralen Wasserspeichern mit mehr als 400 Litern Inhalt (siehe DVGW-Arbeitsblatt W 551)[1, 5].

Das Arbeitsblatt W 551 enthält auch Informationen zur Überwachung von Warmwassersystemen. Diese Überwachung kann nur durch ein Untersuchungsinstitut erfolgen, bei dem eine Akkreditierung und eine Zulassung gemäß § 15 Abs. 4 TrinkwV sowie den §§ 44–53 IfSG vorliegt. Das Arbeitsblatt DVGW W 551 sowie das Arbeitsblatt W 556 geben Hinweise zur möglichen Dekontamination von Trinkwasserverteilungsanlagen, bei denen ein Legionellenwachstum festgestellt worden ist [5, 6]. Alle Sanierungsverfahren müssen zum Abschluss durch hygienisch-mikrobiologische Nachuntersuchungen auf ihren Erfolg kontrolliert werden. Erfahrungsgemäß ist häufig eine Kombination verschiedener Sanierungsverfahren notwendig, um einen langfristigen Erfolg sicherzustellen.

Mit Blick auf die Risikogruppen sollte insbesondere in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen sowie in Pflegeheimen auf mögliche Infektionsquellen geachtet bzw. durch technische Präventionsmaßnahmen die Vermehrung von Legionellen in Trinkwasserinstallationen begrenzt werden [7, 8]. Gerade in diesen Einrichtungen besteht eine erhöhte Infektionsgefährdung aufgrund möglicher immunsupprimierender Grunderkrankungen oder medikamentöser Therapien bei Patienten und Heimbewohnern. In Krankenhäusern und Pflegeheimen kommt meistens hinzu, dass die Trinkwasserinstallationen komplex ist und viele, u.U. vulnerable, Personen exponiert sind. Schon ein einzelner Patient mit Legionärskrankheit, bei dem in der wahrscheinlichen Infektionsperiode eine Exposition in einem Pflegeheim oder Krankenhaus vorgelegen hat, sollte Anlass geben, eine umgehende epidemiologische und ggf. wassertechnische Untersuchung in der betreffenden Einrichtung durchzuführen, um dem Auftreten weiterer Fällen vorbeugen zu können. Gemäß Empfehlung des Umweltbundesamtes [9] ist der Zielwert für Legionellen in Hochrisikobereichen 0 KBE/100 ml. Das ist gegebenenfalls nur durch den Einsatz endständiger Sterilfilter sicherzustellen.

Eine Verbreitung Legionellen-kontaminierter Aerosole kann auch von Verdunstungskühlanlagen (VKA), Nassabscheidern oder Kühltürmen ausgehen. Mit der 42. Verordnung zur Durchführung des Bundes-Immissionsschutzgesetzes (42. BImSchV) ist am 19.07.2018 die Anzeigepflicht für VKA, Nassabscheider und Kühltürme in Kraft getreten [10]. Darunter fallen sowohl kleinere Rückkühlwerke, wie sie zur Klimatisierung von Hotels, Bürogebäuden oder Krankenhäusern verwendet werden, als auch Kühlsysteme und Nassabscheider großer Industrieanlagen. Die nun vorgeschriebene systematische Erfassung solcher Anlagen bildet die Grundlage zum Aufbau eines bundesweiten elektronischen Katasters (KaVKA; https://kavka.bund.de/). Dieses Kataster soll den lokalen Gesundheitsbehörden im Ausbruchsfall die Recherche nach Aerosol-emittierenden Anlagen erleichtern, die als potenzielle Infektionsquellen in Frage kommen können.

Bei raumlufttechnischen Anlagen (RLT-Anlagen) sollte den offenen Wasserkühlsystemen besondere Beachtung gewidmet werden, da sie in der Regel Dauertemperaturen um etwa 30°C aufweisen. Bei Sprühbefeuchtern ist eine regelmäßige Reinigung und Wartung der Befeuchtungskammern erforderlich. Da diese Systeme jedoch bei vielen kontaminierten RLT-Anlagen die Quelle der Verunreinigung waren, wird von ihrem Betrieb abgeraten. Als hygienisch sicher gelten hingegen Systeme mit Dampfbefeuchtung. Wartung und Reinigung von RLT-Anlagen erfolgen gemäß DIN 1946. Insbesondere bei Reinigungsarbeiten in Wäschekammern ist auf geeignete Arbeitsschutzausrüstung des Personals zu achten. Planung, Errichtung, Betrieb und Wartung von RLT-Anlagen darf nur durch Personen mit dem Nachweis einer Schulung gemäß VDI-Richtlinie 6022 erfolgen [11].

Der Betrieb von Badebecken inklusive Whirlpools erfolgt gemäß DIN 19643 [12]. Die überarbeitete DIN enthält Vorschläge für Maßnahmen bei Überschreitung bestimmter Legionellenwerte im Becken und im Filtrat. Bei Hydrotherapie sowie Wannenbädern mit Aerosolbildung ist zu beachten, dass die erforderlichen Temperaturen durch Mischen von kaltem und heißem Wasser erst unmittelbar vor dem Ausfluss durch die Zapfarmatur einzustellen sind. Auch bei Dentaleinheiten beim Zahnarzt ist das Problem der Verkeimung bereits seit längerem bekannt – ebenso bei Whirlpools. Auch hier sind einwandfreie hygienetechnische Vorkehrungen erforderlich, z.B. optimale Materialauswahl, Temperatursteuerung, ggf. Zusatz von mikrobiozid wirkenden geprüften Substanzen. Bei Geräten im häuslichen Bereich, die ein wässriges Aerosol erzeugen (z.B. Luftbefeuchter, Inhalatoren) ist ebenfalls eine regelmäßige und gründliche Reinigung erforderlich. Bei Nichtbenutzung sollten die Geräte gereinigt und in trockenem Zustand aufbewahrt werden.

Ansprechpartner zu technischen Fragen:

Umweltbundesamt
Forschungsstelle Bad Elster
Heinrich-Heine-Str. 12, 08645 Bad Elster
Ansprechpartner: Herr Benedikt Schaefer
Tel.: 037437 / 76-225
Fax: 037437 / 76-219
E-Mail: benedikt.schaefer@uba.de
Homepage: https://www.umweltbundesamt.de/themen/wasser/trinkwasser

Literatur:

  1. Trinkwasserverordnung https://www.gesetze-im-internet.de/trinkwv_2001/TrinkwV.pdf (Aufruf am 4.2.2019). 2018
  2. BMG: Trinkwasserverordnung und Legionellen https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/T/Trinkwasserverordnung/Stammtext_TrinkwV_und_Legionellen_250418.pdf 2018
  3. Umweltbundesamt: Legionellen: Aktuelle Fragen zum Vollzug der geänderten Trinkwasserverordnung (TrinkwV) Stellungnahme des Umweltbundesamtes https://www.umweltbundesamt.de/sites/default/files/medien/publikation/long/3983.pdf (abgerufen am 5.2.2019)
  4. Buchholz U, Reber F, Lehfeld A-S, Brodhun B, Haas W, Schaefer B, Stemmler F, Otto C, Gagell C, Lück C et al: Probable reinfection with Legionella pneumophila – A case report. International journal of hygiene and environmental health 2019, 222(2):315-318
  5. Deutscher Verein für Gas und Wasserfach.: DVGW-Arbeitsblatt W 551 (04/2006): Trinkwassererwärmungs- und Leitungsanlagen; Technische Maßnahmen zur Verminderung des Legionellenwachstums (zu beziehen über Wirtschafts- und Verlagsgesellschaft Gas und Wasser mbH, Postfach 14 01 51, 53056 Bonn)
  6. Deutscher Verein für Gas und Wasserfach.: DVGW-Arbeitsblatt W 556 (12/2015): Hygienisch-mikrobielle Auffälligkeiten in Trinkwasser-Installationen; Methodik und Maßnahmen zu deren Behebung. (zu beziehen über Wirtschafts- und Verlagsgesellschaft Gas und Wasser mbH, Postfach 14 01 51, 53056 Bonn)
  7. Stocker P, Brodhun B, Buchholz U: [Nosocomial Legionnaires' disease--results from the analysis of Germany's surveillance data; 2004-2006] Bundesgesundheitsblatt, Gesundheitsforschung, Gesundheitsschutz 2009, 52(2):219-22
  8. Eckmanns T LC, Rüden H, Weist K: Prävention nosokomialer Legionellosen. Deutsches Ärzteblatt 2006; 19/12. Mai 2006: Prävention nosokomialer Legionellosen. Deutsches Ärzteblatt 2006, 19/12. Mai 2006
  9. Umweltbundesamt: Periodische Untersuchung auf Legionellen in zentralen Erwärmungsanlagen der Hausinstallation; Empfehlung des Umweltbundesamtes https://www.umweltbundesamt.de/sites/default/files/medien/377/dokumente/legionellen-hausinstallation.pdf (abgerufen am 17.07.2019)
  10. Zweiundvierzigste Verordnung zur Durchführung des Bundes-Immissionsschutzgesetzes https://www.gesetze-im-internet.de/bimschv_42/42._BImSchV.pdf (abgerufen am 4.2.2019). 2017
  11. VDI-Richtlinie 6022 Blatt 1: Raumlufttechnik, Raumluftqualität - Hygieneanforderungen an Raumlufttechnische Anlagen und Geräte (VDI-Lüftungsregeln) (2011; zu beziehen über Beuth-Verlag, Berlin)
  12. DIN 19643, Teil 1: Aufbereitung von Schwimm- und Badebeckenwasser (2012; zu beziehen über Beuth-Verlag, Berlin)

Stand: 03.07.2019

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