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Zielgruppeneinstiege

Kompendium Infektiologie & Infektionsschutz

H. Hoffmann GmbH Verlag 2009
Herausgeber: Dr. Wolfgang Kiehl

Infektionen durch Enteroviren

1. Coxsackie-Virus-Infektionen

2. Echo-Virus-Infektionen

Dr. Sabine Diedrich, Robert Koch-Institut
durchgesehen in 2012

1. Coxsackie-Virus-Infektionen

Ätiologie
Coxsackie-Viren sind sphärische, unbehüllte RNS-Viren. Sie gehören zum Genus Enterovirus in der Familie der Picornaviridae und sind, wie andere Enteroviren, relativ umweltresistent. Virusreservoir ist der Mensch. Nach einer molekularen Klassifikation werden die humanen Enteroviren (HEV) in die Gruppen A-D eingeteilt: Die Coxsackie-A-Viren bilden die Gruppen HEV-A und HEV-C (insgesamt 22 Serotypen), Coxsackie-B-Viren gehören alle zur Gruppe HEV-B (6 Serotypen).

Epidemiologie
Keimträger oder erkrankte Personen scheiden die Viren mit dem Stuhl aus, zur Infektion kommt es in der Regel über den fäkal-oralen Übertragungsweg (direkt von Mensch zu Mensch oder indirekt über Gegenstände, Nahrungsmittel oder Wasser). Möglichkeiten der Übertragung bestehen auch durch Sekrete des Respirationstraktes (kurz nach der Infektion) oder bei Konjunktivitis über Schmierinfektionen.
Die Gefahr einer Ansteckung beginnt bereits 2-3 Tage vor Ausbruch der Erkrankung und besteht während der Dauer der klinischen Symptome. Die Virusausscheidung im Stuhl kann bis zu mehreren Wochen anhalten.

Coxsackie-Virus-Infektionen sind weltweit verbreitet und in Ländern mit niedrigem sozioökonomischen Status besonders häufig. In gemäßigten Zonen treten sie gehäuft in den Sommermonaten auf. Die Möglichkeit nosokomialer Infektionen, speziell auf Neugeborenenstationen, ist besonders zu beachten.

Pathogenese
Nach der Vermehrung im Intestinaltrakt, kann sich das Virus über Lymphbahnen und den Blutkreislauf ausbreiten und verschiedene Zielorgane erreichen. Coxsackie-A-Viren führen zu Hand-, Fuß-, Mund-Erkrankungen (hauptsächlich Typ 5, 7, 10, 16), sowie zu Herpangina und Konjunktivitis (Typ 24). Gelegentlich können Coxsackie-A-Viren auch meningitische Symptome, Exantheme und urogenitale Infektionen verursachen. Coxsackie-B-Viren haben eine kardiotrope Wirkung (Myokarditis und Perikarditis). Sie verursachen aber auch Myalgia epidemica, Meningitis myalgica. Die sog. Sommergrippe kann sowohl durch Coxsackie-A- als auch durch Coxsackie- B-Viren hervorgerufen werden.

Kinder erkranken häufiger als Erwachsene. Neugeborene und Kinder sind durch Coxsackie-B-Virus-Infektionen vergleichsweise stark gefährdet (virale Sepsis, Myokarditis, Enzephalitis). Bei immunsupprimierten Personen sind die Krankheitserscheinungen u.U. stärker ausgeprägt. Erkrankungen hinterlassen eine typenspezifische Immunität.

Inkubationszeit im Mittel 7-14 Tage (2-35 Tage sind möglich).

Klinische Symptome und Befunde
Coxsackieviren verursachen wie alle anderen Enteroviren überwiegend asymptomatisch verlaufende Infektionen. Die Erreger verfügen andererseits über die Fähigkeit, eine Vielfalt klinischer Syndrome auszulösen:

  • Herpangina: Uncharakteristischer Beginn mit hohem Fieber und Allgemeinbeschwerden; ab Krankheitstag erscheinen im Bereich des geröteten Rachens helle Bläschen, die platzen und gelbliche kreisrunde Ulcera mit rotem Hof bilden. Abheilung innerhalb von 3-4 Tagen.
  • Hand-, Fuß- und Munderkrankungen: Gleichzeitig mit einer schmerzhaften Stomatitis im Bereich von Zunge, Zahnfleisch und weichem Gaumen bestehen Bläschen an Händen und Füßen, die von einem roten Saum umgeben sind.
  • Myalgia epidemica (Bornholmsche Krankheit): Plötzlicher Krankheitsbeginn mit Schüttelfrost, Fieber, Übelkeit, Erbrechen, Durchfällen. Stechende Schmerzen treten in verschiedenen Regionen auf, am unteren Brustkorb (Pleurodynie, auch in Verbindung mit Atemnot, Zyanose, Kollapsneigung), im Ober- und Unterbauch oder in der Muskulatur des Schultergürtels und der Extremitäten. Krankheitsdauer 4-13 Tage. Die Prognose ist günstig. Eine Komplikation dieser Verlaufsform ist die Meningitis myalgica (Fieber, Kopfschmerzen, meningitische Zeichen, auch meningoenzephalitische Symptome und reversible Paresen).
  • Encephalomyocarditis neonatorum: Die Infektion erfolgt entweder intrauterin, während oder kurz nach der Geburt. Im Vordergrund stehen: Tachykardie, Dyspnoe, Zyanose und Zeichen einer Myokarditis im EKG.
  • Myokarditis, Perikarditis treten besonders bei Neugeborenen und Kleinkindern relativ häufig auf.
  • Erkrankungen des Respirationstrakts (“Sommergrippe”): Im Vordergrund stehen fieberhafte Pharyngitis, Halsschmerzen, Hustenreiz.

Weitere mögliche Manifestationen sind Pankreatitis (möglicherweise Ursache des juvenilen Diabetes), Orchitis oder eine hämorrhagische Konjunktivitis (Typ A24), die meist beiderseits auftritt.

Diagnostik/Differenzialdiagnosen
Erregernachweis (als Untersuchungsmaterial sind Stuhl, Liquor, Rachenspülwasser und Konjunktivalabstriche geeignet):

  • Nukleinsäurenachweis und Serotypbestimmung mittels RT-PCR (gelingt aus Stuhl zuverlässiger als aus Liquor),
  • Kultur: Die Anzüchtung von Coxsackie-B-Viren gelingt auf mehreren Zelllinien, Typisierung im NT unter Verwendung monospezifischer oder gepoolter Antiseren; die Isolierung von Coxsackie-A-Viren gelingt ggf. in neugeborenen Mäusen.

Antikörpernachweis: Serologische Nachweismethoden (NT, IgM-ELISA) spielen eine untergeordnete Rolle, der Antikörper-Nachweis in einem Einzelserum hat wegen der hohen Durchseuchung der Bevölkerung keinen diagnostischen Wert, ein signifikanter Titeranstieg im NT beweist eine frische Infektion.

Differenzialdiagnosen: Je nach der Manifestation Stomatitis aphthosa, Angina lacunaris, Soor, Mononucleosis infectiosa, Pleuro-Pneumonie, Myocard-Ischämie, Appendizitis, Cholezystitis, Pankreatitis, Rheumatismus, Lumbago, Trichinose, Meningitis tuberculosa, Meningitiden nach Infektion mit anderen Enteroviren oder Mumpsviren, Influenza, Echovirus-Erkrankung, lymphozytäre Choriomeningitis, Arbovirus-Infektionen.

Therapie
Symptomatisch: Antipyretika, Analgetika. Bei schwerem Krankheitsverlauf: Gamma-Globulin-Präparate, möglichst aus Rekonvaleszentenseren. Bei bakteriellen Sekundärinfektionen: Antibiotika. - Antivirale Substanzen sind in der Erprobung. Bei Kardiomyopathie scheint Interferon günstig zu sein.

Prophylaxe
Effiziente Krankenhaushygiene, ganz besonders auf Neugeborenenstationen (viruswirksame Desinfektionsmittel - Gruppe B in der RKI-Liste -, Kittelwechsel, Windelhygiene!); ggf. Isolierung infizierter Patienten.
Expositionsprophylaxe: Ausreichende Händehygiene.

Postexpositionsprophylaxe: Bei besonderer Gefährdung kann nach Exposition innerhalb von 72 Std. Gamma-Globulin gegeben werden.

Meldepflicht: Einzelne Coxsackievirus-Nachweise sind nach dem IfSG nicht meldepflichtig. Bei anzunehmenden Ausbrüchen muss jedoch eine Meldung gemäß § 7 (2) IfSG durch den Laborleiter erfolgen.

Beratung und Spezialdiagnostik

  • NRZ für Poliomyelitis und Enteroviren am RKI, Berlin


2. Echo-Virus-Infektionen

Ätiologie
Echoviren (enteric cytopathogenic humanorphan viruses) sind sphärische, unbehüllte RNS-Viren. Sie gehören wie die Polio- und Coxsackieviren zum Genus Enterovirus in der Familie der Picornaviridae. Die humanen Echoviren, deren Reservoir der Mensch ist, gehören in der molekularen Klassifikation (umfasst die Gruppen der Humanen Enteroviren HEV A-D) zur Spezies Humanes Enterovirus B (HEV-B), in der 27 Serotypen unterschieden werden. Die Typen 22 und 23 wurden neu dem Genus Parechovirus zugeordnet. Echoviren sind wie andere Enteroviren relativ umweltresistent.

Epidemiologie
Virusträger oder erkrankte Personen scheiden die Viren mit dem Stuhl aus. Echoviren werden vorwiegend fäkal-oral übertragen (direkt von Mensch zu Mensch über kontaminierte Hände oder indirekt über Gegenstände, Nahrungsmittel, Badewasser). Da sich die Viren anfangs auch im Nasopharynx vermehren, ist in den ersten Tagen der Infektion auch eine aerogene Übertragung des Erregers möglich. Die Möglichkeit nosokomialer Echovirus-Infektionen ist auf Neugeborenenstationen von besonderer Bedeutung. Die Gefahr einer Ansteckung beginnt bereits einige Tage vor Ausbruch der Erkrankung und besteht während der Dauer der klinischen Symptome. Die Virusausscheidung im Stuhl hält eine Woche oder auch länger an.

Echovirus-Infektionen kommen weltweit und in Ländern mit niedrigem sozioökonomischen Status besonders häufig vor, hier spielt oft kontaminiertes Abwasser eine Rolle. In den gemäßigten Klimazonen findet die Mehrzahl der Infektionen im Sommer und Herbst (Juni bis Oktober) statt. Einige Serotypen werden jedes Jahr nachgewiesen (z.B. Echo 30), andere Echoviren können nach einer langen Latenz größere Meningitis-Ausbrüche verursachen (z.B. Echo 13, 18).

Pathogenese
Echoviren vermehren sich zu Beginn der Infektion in Epithelien und lymphoiden Organen des Rachens und des Darms, ggf. nach einer kurzen Virämie später in verschiedenen Zielorganen. Sie können praktisch jedes Organ befallen (ZNS, Verdauungstrakt, Myokard, quergestreifte Muskulatur, Respirationstrakt, Haut). Der Neurotropismus ist geringer als bei den Polioviren. Es gibt keine eindeutige Assoziation der Echovirus-Typen zu bestimmten Krankheitsbildern.

Neugeborene und Immunsupprimierte sind besonders gefährdet, bei Erwachsenen sind die Verläufe schwerer als bei Kindern. Die Durchseuchung mit Echoviren beginnt kurz nach der Geburt. Infektionen hinterlassen eine dauernde, typenspezifische Immunität.

Inkubationszeit im Mittel 7-14 Tage, 2-35 Tage sind möglich.

Klinische Symptome und Befunde
Die Infektionen mit Echoviren verlaufen meist asymptomatisch (rd. 95%). Klinische Manifestationen sind

  • Infektionen des ZNS unter dem Bild einer aseptischen Meningitis, selten einer Enzephalitis, Ataxie oder des Guillain-Barré-Syndroms,
  • respiratorische Infekte und uncharakteristische fieberhafte Erkrankungen (sog. „Sommergrippe“),
  • Konjunktivitiden (durch Echo 7 und 11, auch hämorrhagisch durch Echo 70),
  • Myalgie und Pleurodynie (durch Echo 6 und 9),
  • Myokarditis und Perikarditis (vor allem bei Neugeborenen),
  • Gastroenteritis (gefährlich für Neugeborene), u.U. auch Hepatitis,
  • neonatale Infektionen, die sich auch als generalisierte Erkrankung äußern (Sepsis, Myo- oder Perikarditis, Hepatitis oder Enzephalitis; besonders gefährlich: Echo 11).

Diagnostik/Differenzialdiagnosen
Erregernachweis: Als Untersuchungsmaterial sind Stuhl und Rachenabstriche, ggf. auch Liquor oder Biopsiematerial geeignet:

  • Kultur: Anzüchtung auf mehreren Zelllinien möglich, Typisierung im NT,
  • Nukleinsäurenachweis mittels RT-PCR und Serotypbestimmung durch Sequenzierung in der proteinkodierenden Region VP1(gelingt aus Stuhl zuverlässiger als aus Liquor).

Antikörpernachweis: Prinzipiell möglich, aber von geringer Bedeutung; der Nachweis von Antikörpern in einem Einzelserum hat wegen der hohen Durchseuchung der Bevölkerung keinen diagnostischen Wert, ein signifikanter Titeranstieg im NT oder die Bestimmung virusspezifischer IgM-Antikörper beweisen eine frische Infektion.

Differenzialdiagnosen: Wegen möglicher therapeutischer Konsequenzen ist eine schnelle Abgrenzung viraler Meningitiden von anderen neurotropen Viren notwendig (z.B. Mumps-, FSME- und Herpesviren). Da Echoviren ähnliche Krankheitsbilder wie die anderen Enteroviren hervorrufen, sollten im Rahmen einer Differenzialdiagnostik insbesondere Infektionen durch Coxsackie- und Poliomyelitisviren in Betracht gezogen werden.

Therapie
Symptomatische Behandlung. Bei schweren Verlaufsformen werden Gamma-Globuline eingesetzt. Antivirale Substanzen werden erprobt.

Verlauf
Der Verlauf und die Prognose sind im Allgemeinen gutartig. Gefährlich sind besonders neonatale Infektionen, speziell durch Echo 11.

Prophylaxe
Effiziente Krankenhaushygiene, ganz besonders auf Neugeborenenstationen (viruswirksame Desinfektionsmittel, Kittelwechsel, Windelhygiene!); ggf. Isolierung infizierter Patienten.

Expositionsprophylaxe: Ausreichende Händehygiene.

Postexpositionsprophylaxe: Bei besonderer Gefährdung kann nach Exposition innerhalb von 72 Std. Gamma-Globulin gegeben werden.

Meldepflicht: Einzelne Echovirus-Nachweise sind nach IfSG nicht meldepflichtig, bei anzunehmenden Ausbrüchen muss jedoch eine Meldung gemäß § 7 (2) IfSG durch den Laborleiter erfolgen.

Beratung und Spezialdiagnostik

  • NRZ für Poliomyelitis und Enteroviren am RKI, Berlin

Stand: 12.04.2012

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