Flucht und nicht-übertragbare chronische Erkrankungen

• Hintergrund
• Epidemiologie chronischer nicht-übertragbarer Erkrankungen (NCD) in der Ukraine
• Gesundheit von Frauen, Kindern und Jugendlichen in der Ukraine
• Nicht-übertragbare Erkrankungen und Gesundheitsprobleme in der gesundheitlichen Versorgung von geflüchteten Menschen
• Referenzen

Hintergrund

Vor Krieg und Verfolgung aus ihrer Heimat geflüchtete Menschen sind einer Reihe spezifischer gesundheitlicher Risiken ausgesetzt. Hierzu zählen psychische und physische Kriegstraumata und ihre Folgen mit akutem Behandlungsbedarf, aber auch ungedeckte Versorgungsbedarfe, die aufgrund vorbestehender Erkrankungen und Gesundheitsrisiken, Behinderungen sowie eingeschränktem Zugang zur gesundheitlichen Versorgung vor, während und nach der Flucht bestehen. Für alle geflüchteten Menschen ist daher neben der Sicherstellung von Unterkunft und psychosozialer Betreuung (siehe auch Merkblatt psychische Gesundheit: Flucht und psychische Gesundheit) ein niederschwelliger und durchgängiger Zugang zur umfassenden medizinischen Versorgung wichtig.

Je nach Fluchtursachen und Fluchtumständen können verschiedene Personengruppen besonders betroffen sein und besondere gesundheitliche Versorgungsbedarfe im Vordergrund stehen. Um Versorgungsangebote in Deutschland möglichst rasch auf die Bedarfe geflüchteter Menschen in einer gegebenen Situation auszurichten, können Einschätzungen der Versorgungsbedarfe anhand epidemiologischer Hintergrunddaten aus dem Heimatland hilfreich sein. Dabei ist zu beachten, dass die Gruppe geflüchteter Menschen nicht repräsentativ für den Bevölkerungsdurchschnitt im Heimatland ist, so dass aus internationalen oder nationalen Gesundheitsstatistiken verfügbare Daten nur richtungsweisend sein können.

Durch den Krieg in der Ukraine kommt aktuell eine zunehmende Anzahl von Menschen nach Deutschland, darunter insbesondere Frauen und Kinder, aber auch ältere und gesundheitlich stark eingeschränkte oder behinderte Menschen. In der Ukraine im Vergleich zu Deutschland gehäuft auftretende Gesundheitsprobleme umfassen neben Infektionskrankheiten wie (multiresistente) Tuberkulose (siehe auch entsprechendes Merkblatt: Tuberkulose bei Geflüchteten), HIV und chronische Hepatitis C und B (siehe auch entsprechendes Merkblatt: Empfehlungen zu Präventions- und Gesundheitsangeboten für die aus der Ukraine Geflüchteten für HIV und andere sexuell und durch Blut übertragbare Infektionen) vor allem auch chronische nicht-übertragbare Krankheiten (noncommunicable diseases, NCD) und wichtige Risikofaktoren bzw. Krankheitsvorstufen. Auf den Bereich der NCD soll im folgenden Abschnitt eingegangen werden.

Epidemiologie chronischer nicht-übertragbarer Erkrankungen (NCD) in der Ukraine

Nach Angaben der WHO sind NCD in der Ukraine für 91% der Todesfälle verantwortlich, darunter vor allem Krankheiten des Kreislaufsystems, Krebserkrankungen und chronische Atemwegserkrankungen.¹ Unter den Krebserkrankungen nehmen Lungenkrebs, Darmkrebs, Magenkrebs und Brustkrebs eine führende Rolle unter den Todesursachen ein.² Die Wahrscheinlichkeit an einer dieser NCD oder auch an Diabetes mellitus vorzeitig (d. h. im Alter zwischen 30 und 70 Jahren) zu versterben, ist in der Ukraine bei Frauen und Männern etwa doppelt so hoch wie in Deutschland (Frauen: 16% vs. 9%; Männer 35% vs. 15%). Auch Leberzirrhose und unbeabsichtigte Verletzungen und Vergiftungen sind bei beiden Geschlechtern häufige Todesursachen. Die allgemeine Lebenserwartung bei Geburt betrug im Jahr 2019 in der Ukraine für Frauen 77 Jahre und für Männern 68 Jahre und ist eine der niedrigsten unter den 53 Ländern der Europäischen Region der WHO (vergl. 83 Jahre für Frauen und 79 Jahre für Männer in Deutschland).¹

Nach Daten der WHO und der International Association of Cancer Registries (IARC) für das Jahr 2020 ist bei insgesamt 2,5% der in der Ukraine lebenden Erwachsenen ab 60 Jahren in den letzten 5 Jahren eine Krebserkrankung diagnostiziert worden (Frauen: 1,9%, Männer: 3,2%).³ Für Erwachsene im Alter von 20-59 Jahren liegen die Prävalenzschätzungen bei 0,7% für Frauen und 0,4% für Männer. Für Personen unter 20 Jahren wird für beide Geschlechter eine 5-Jahresprävalenz von 0,05% für Krebserkrankungen insgesamt angegeben. In der Ukraine sind bei den Frauen ab 60 Jahren Brustkrebs, Dickdarmkrebs und Gebärmutterkörperkrebs die häufigsten Krebserkrankungen und machen insgesamt über die Hälfte der Krebserkrankungen aus. Bei Männern ab 60 Jahren sind dies Krebserkrankungen der Prostata, der Lunge und des Dickdarms. Es ist hervorzuheben, dass die Neuerkrankungsrate (Inzidenz) für einige Krebserkrankungen bei Erwachsenen in der Ukraine deutlich höher liegt als im EU-Durchschnitt.⁴ In der Gruppe der Frauen im Alter von 20-59 Jahren sind Inzidenzraten für Gebärmutterhalskrebs um 65% höher in der Ukraine als im EU-Durchschnitt, ebenso gilt dies für Gebärmutterkörperkrebs (+78%), Eierstockkrebs (+66%) und Magenkrebs (+50%). Bei Frauen ab 60 Jahren sind die Unterschiede zum EU-Vergleich geringer ausgeprägt (z. B. +20% für Gebärmutterhalskrebs, +11% für Gebärmutterkörperkrebs und +17% für Magenkrebs.

Einschätzungen zur Prävalenz von Diabetes mellitus, Bluthochdruck und Adipositas bei Erwachsenen ab 18 Jahren liegen nach Daten der WHO in der Ukraine in vergleichbarer Größenordnung wie in Deutschland (Bluthochdruck: 32% vs. 28%; Diabetes mellitus: 9% vs. 7%; Adipositas: 26% vs. 26%).¹  Eine Untersuchung im Jahre  2018, die das Center for Disease Control and Prevention (CDC) aus den USA in 704 Haushalten bei ukrainischen Binnengeflüchteten durchgeführt hat, kam zu dem Ergebnis, dass 22,2% der Binnengeflüchteten unter Herz-Kreislauf-Erkrankungen litten (bei den >60-Jährigen waren es 57%), 7,4% hatten Diabetes mellitus (bei den >60-Jährigen waren es 20,6%) und 5,5% eine chronische Lungenerkrankung (bei den >60-Jährigen waren es 10,3%).⁵ Im Jahr 2019 wurde von der WHO ein bevölkerungsbezogener Survey zu wichtigen NCD Risikofaktoren in der Ukraine durchgeführt (WHO-STEPwise approach to surveillance (STEPS) Survey).⁶ Die Ergebnisse weisen auf die hohe Prävalenz verhaltensbezogener Risikofaktoren hin, unterstreichen aber auch die Rolle eines eingeschränkten Zugangs zur gesundheitlichen Versorgung:

• Bluthochdruck: 35% der erwachsenen Bevölkerung im Alter von 18- bis 69 Jahren hatten einen erhöhten Blutdruck (systolisch ≥ 140 mmHg und/oder diastolisch ≥90 mmHg) oder nahmen Medikamente gegen erhöhten Blutdruck. Davon hatten 34% keine ärztliche Diagnose, 18% hatten eine Diagnose aber nahmen keine Medikamente ein, und 34% nahmen Medikamente ein, aber der Blutdruck war nicht kontrolliert.
• Plasmaglukosespiegel: 7.1% der Erwachsenen hatten einen erhöhten Nüchtern-Plasmaglukosespiegel (≥ 7,0 mmol/L) oder nahmen aktuell orale Diabetes-Medikamente oder Insulin ein. Nahezu die Hälfte der Erwachsenen mit erhöhtem Blutzucker (3,8 % der Gesamtbevölkerung) war zuvor nicht mit Diabetes diagnostiziert worden.
• 23,4% der Erwachsenen im Alter von 40-69 Jahren haben ein hohes kardiometabolisches Risiko (≥ 30% Wahrscheinlichkeit einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall in den nächsten 10 Jahre zu erleiden), aber nur gut ein Drittel dieser Hochrisikogruppe wurde entsprechend ärztlich beraten und behandelt.
• 46,9% der Frauen hatten noch niemals an einer Früherkennungsuntersuchung auf Gebärmutterhalskrebs teilgenommen. Als Grund für Nichtteilnahme wurde von 48,7% dieser Frauen mangelnde Information über den Zugang zur Untersuchung, von 26,5% Zeitmangel, von 7,8% weite Entfernungen zur nächsten Untersuchungsmöglichkeit und von jeweils rund 8% bzw. 9% Scham und Furcht angegeben.

Im Jahr 2018 wurden in der Ukraine 51% aller Gesundheitsausgaben privat getätigt und bestanden fast ausschließlich aus Auszahlungen aus eigener Tasche (out-of-pocket payment) – dieser Anteil der Eigenbeteiligung zählt zu den höchsten in Europa (vergl. Deutschland 13%).⁷

Gesundheit von Frauen, Kindern und Jugendlichen in der Ukraine

Mütter-, Säuglings- und Kindersterblichkeit sind in der Ukraine deutlich höher als in Deutschland und der Europäischen Region der WHO.⁸ Der Anteil von Müttern unter 20 Jahren ist in der Ukraine über die letzten Jahre zurückgegangen, jedoch nach wie vor sehr hoch und mehrfach höher als in Deutschland und im EU-Durchschnitt.⁹ Unter werdenden Müttern hat eine deutlich geringerer Anteil der Frauen in der Ukraine Zugang zu mindestens 4 vorgeburtlichen Betreuungsterminen als in Deutschland.⁹

Nicht-übertragbare Erkrankungen und Gesundheitsprobleme in der gesundheitlichen Versorgung von geflüchteten Menschen

Im Zusammenhang mit nicht-übertragbaren Erkrankungen und Gesundheitsproblemen können sehr schnell akute, mitunter notfallmäßige Versorgungsbedarfe entstehen, etwa durch Unterbrechung der Versorgung mit lebensnotwendigen Medikamenten (z. B. Insulin), im Zusammenhang mit unbehandeltem Bluthochdruck und Diabetes mellitus, bei Krebserkrankungen oder auch durch Schwangerschaftskomplikationen. Spezieller und intensiver Versorgungsbedarf kann bei Menschen mit Behinderungen oder schweren gesundheitsbedingten Einschränkungen vorhanden sein, z. B. die Fortsetzung von Chemo- oder Strahlentherapie bei Menschen mit Krebserkrankungen. Versorgungsangebote müssen daher ärztliche Beratung, Behandlung und (medikamentöse) Versorgung von Menschen mit vorbestehenden chronischen Krankheiten, gesundheitsbedingten Einschränkungen und Behinderungen sowie Schwangerenvorsorge und Früherkennungsuntersuchungen für Frauen und Kinder ebenso umfassen wie zeitnahe Impfangebote siehe Informationen zu Impfungen von Geflüchteten. Hierbei ist die Notwendigkeit einer qualifizierten Sprachmittlung und gezielten mehrsprachigen Schriftinformationen bei Aufklärung und Versorgung zu beachten.

Aus der Ukraine geflüchtete Menschen sollten aus diesen Gründen einen regulären Leistungsanspruch analog der GKV-Leistungen erhalten.^10,11 Das Bundesministerium für Gesundheit, die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung und das Land Berlin haben Informationen und Anlaufstellen zur medizinischen Versorgung und psychosozialen Beratung für Geflüchtete sowie Ärztinnen und Ärzte teilweise auch in ukrainischer Sprache zusammengestellt.^13-15

Um die gesundheitlichen Versorgungsbedarfe für bestimmte Gruppen geflüchteter Menschen (z. B. Schwangere, chronisch kranke Kinder und Erwachsene, Menschen mit Behinderungen) besser einschätzen zu können und um das Versorgungsangebot fortlaufend an diese Bedarfe anzupassen, ist ein begleitendes IT-gestütztes Gesundheitsmonitoring auf Basis früherer Erfahrungen mit nach Deutschland geflüchteten Menschen zu empfehlen.^16-18  So kann unerfüllter Versorgungsbedarf vermieden werden, der die Belastungen der aus der Ukraine geflüchteten Menschen noch weiter vergrößern würde, etwa durch einschneidende Verschlechterungen des Gesundheitszustandes oder auch durch notfallmäßige Behandlungen und Krankenhausaufnahmen, die im Prinzip vermeidbar gewesen wären. ^16-18 Hierzu zählt auch, in Erfahrung zu bringen, ob die Menschen ausreichend Informationen über Angebote erhalten haben, ob diese verständlich waren, und in welchem Ausmaß die Betroffenen ihre gesundheitlichen Versorgungsbedarfe selbst als erfüllt ansehen.¹⁷  

Referenzen

1. WHO ‎2018: World Health Organization (‎2018)‎. Noncommunicable diseases country profiles 2018. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/274512. Lizenz: CC BY-NC-SA 3.0 IGO
2. WHO 2021 and the European Observatory, Health System in Action Ukraine ISBN: 9789289051859
3. International Agency for Research on Cancer, World Health Organization. Cancer Today - Data visualization tools for exploring the global cancer burden in 2020 https://gco.iarc.fr/today/
4. European Commission. ECIS - European Cancer Information System https://ecis.jrc.ec.europa.eu/
5. Greene-Crame B, Summers A, Lopez-Cardoso B, Husain F, Couture A, Bilukha O.  Noncommunicable disease burden among conflict-affected adults in Ukraine: A cross-sectional study of prevalence, risk factors, and effect of conflict on severity of disease and access to care. PLoS ONE 2020; 15(4): e0231899. https://doi.org/10.1371/journalpone.0231899
6. STEPS: prevalence of noncommunicable disease risk factors in Ukraine 2019. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2020. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
7. Co-payment policy: considerations for Ukraine. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2021. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/341727/WHO-EURO-2021-2671-42427-58855-eng.pdf
8. WHO Regional Office for Europe 2020. Towards a healthier Ukraine: progress on the health-related Sustainable Development Goals 2020. https://www.euro.who.int/en/countries/ukraine/publications/towards-a-healthier-ukraine-progress-on-the-health-related-sustainable-development-goals-2020
9. The World Bank. Health Nutrition and Population Statistics. Washington, D.C. https://databank.worldbank.org/source/health-nutrition-and-population-statistics#
10. Bundesärztekammer 2022. Ärzte fordern unbürokratischen und bundesweit einheitlichen Zugang zur medizinischen Versorgung für Ukraine-Flüchtlinge https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/132748/Aerzte-fordern-unbuerokratischen-und-bundesweit-einheitlichen-Zugang-zur-medizinischen-Versorgung-fuer-Ukraine-Fluechtlinge 
11. Kassenärztliche Bundesvereinigung 2022. Übergangslösung: Geflüchtete aus der Ukraine erhalten Behandlungsscheine – Hinweise für Praxen. https://www.kbv.de/html/1150_57290.php
12. Bundesministerium für Gesundheit 2022. Fragen und Antworten zur medizinischen Hilfe für Ukrainerinnen und Ukrainer. https://www.bundesgesundheitsministerium.de/faq-medizinische-hilfe-ukraine.html
13. Bundesministerium für Gesundheit 2022. https://www.germany4ukraine.de/hilfeportal-ua
14. Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung 2022.  Anlaufstellen und Gesundheitsversorgung für Geflüchtete. https://infodienst.bzga.de/migration-flucht-und-gesundheit/weiterfuehrende-links/anlaufstellen-und-gesundheitsversorgung-fuer-gefluechtete/
15. Die Regierende Bürgermeisterin von Berlin – Senatskanzlei 2022. Medizinische Versorgung für geflüchtete Menschen. https://www.berlin.de/ukraine/ankommen/medizinische-versorgung/
16. Nöst, S., Jahn, R., Aluttis, F. et al. Surveillance der Gesundheit und primärmedizinischen Versorgung von Asylsuchenden in Aufnahmeeinrichtungen: Konzept, Entwicklung und Implementierung. Bundesgesundheitsbl 2019; 62: 881–892. https://doi.org/10.1007/s00103-019-02971-5
17. Biddle L, Hintermeier M, Mohsenpour A, Sand M, Bozorgmehr K. Monitoring der Gesundheit und Gesundheitsversorgung geflüchteter Menschen in Sammelunterkünften: Ergebnisse des bevölkerungsbezogenen Surveys RESPOND. Journal of Health Monitoring 2021; 6(1): 7–29. DOI 10.25646/7862
18. Jahn R, Rohleder S, Qreini M, Erdmann S, Kaur S et al. Gesundheitsmonitoring bei geflüchteten Menschen in Aufnahmeeinrichtungen: Dezentrale Analyse medizinischer Routinedaten im Verbund. Journal of Health Monitoring 2021; 6(1): 30–54. DOI 10.25646/7864

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