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Zielgruppeneinstiege

Keuchhusten (Pertussis)

RKI-Ratgeber für Ärzte

Präambel

Die Herausgabe dieser Reihe durch das Robert Koch-Institut (RKI) erfolgt auf der Grundlage des § 4 Infektionsschutzgesetz (IfSG). Praktisch bedeutsame Angaben zu wichtigen Infektionskrankheiten sollen aktuell und konzentriert der Orientierung dienen. Die Beiträge werden in Zusammenarbeit mit den Nationalen Referenzzentren (NRZ), Konsiliarlaboren (KL) sowie weiteren Experten erarbeitet. Die Erstpublikation und deutlich überarbeitete Folgeversionen werden im Epidemiologischen Bulletin und im Internet (www.rki.de/ratgeber) veröffentlicht. Eine Aktualisierung erfolgt nach den Erfordernissen, aktualisierte Fassungen ersetzen die älteren.

Aktualisierte Fassung vom November 2017; Erstveröffent­lichung im Epidemio­lo­gischen Bulletin Oktober 2001 (Nr. 43).

Erreger

Bordetella pertussis ist ein kleines gramnegatives, unbewegliches, bekapseltes, aerobes Stäbchen.[1] Es bildet eine Vielzahl von Toxinen und Virulenzfaktoren, wie z.B. Pertussis-Toxin (PT), filamentöses Hämagglutinin (FHA), Trachea-Zytotoxin, Pertactin, hitzelabiles Toxin und Adenylat­zyklase-Hämolysin. Auf der Oberfläche des Bakteriums befinden sich äußere Membran­proteine, Fimbrien sowie Lipopoly­saccharide.

Die Vermehrung der Bordetellen erfolgt auf dem zilien­tragenden Epithel der Atemwegs­schleimhäute. Sie verursachen dort eine lokale Zerstörung der Mukosa. Einige der Toxine verschlechtern zusätzlich lokal die Abwehrkräfte und verursachen Gewebe­schäden.

B. pertussis ist der hauptsächliche Erreger des Keuchhustens. Seltener können Infektionen mit B. parapertussis oder B. holmesii ebenfalls zu einem keuchhusten­ähnlichen Krankheitsbild führen, das aber meist leichter und kürzer als bei einer Erkrankung durch B. pertussis verläuft.

Vorkommen

Pertussis kommt ganzjährig vor, die Inzidenz ist im Herbst und Winter etwas höher als im Rest des Jahres. Ähnlich wie in anderen west­lichen Ländern [2] werden in Deutschland trotz hoher Impfquoten bei jüngeren Kindern – im Jahr 2014 lag die Impfquote der Schulanfänger bei ca. 95% [3] – weiterhin zyklische Anstiege von Pertussis im Abstand von 4 bis 6 Jahren beobachtet.[4] Allerdings basieren diese Beobachtungen ausschließlich auf Daten aus den östlichen Bundesländern (ÖBL), in denen es bis einschließlich 2012 jeweils eine Meldepflicht nach Landes­verordnung gab. Erst im Frühjahr 2013 wurde gemäß IfSG eine bundesweite Meldepflicht eingeführt, sodass Langzeit-Beobach­tungen zur deutschland­weiten Krank­heitslast erst in einigen Jahren zuverlässig vorliegen werden. Seit Einführung der bundes­weiten Keuch­husten-Melde­pflicht werden zudem Erkrankungen durch B. pertussis und B. parapertussis differenziert. In den Jahren 2015 und 2016 wurden 3-4% der übermittelten Keuchhusten-Erkran­kungen durch B. parapertussis verursacht.

In den Jahren 2006 – 2008 wurde in den östlichen Bundes­ländern eine Erkrankungs­welle beobachtet mit einer maximalen Gesamt­inzidenz von 40 Erkrankungen (Erkr.)/100.000 Einwohner (Einw.). Die höchste Inzidenz lag mit 147 Erkr./100.000 Einw. bei 5- bis 14-jährigen Kindern vor, dies führte im Jahr 2006 zur Empfehlung der Ständigen Impf­kommission (STIKO) für eine Auffrischimpfung im Vorschulalter. Nach einem anschließenden Rück­gang der Inzidenz bis zum Jahr 2010 auf 19 Erkr./100.000 Einw. stieg sie in den Jahren 2011 – 2012 erneut auf 42 Erkr./100.000 Einw. an. Bei dieser Erkrankungswelle war die Inzidenz bei 10- bis 19-Jährigen (135 Erkr./100.000 Einw.) und nicht mehr bei jüngeren Kindern am höchsten.[3] Diese Alters­ver­schiebung lässt sich zum einen durch die Wirksamkeit des Vorschul­boosters und zum anderen durch einen abneh­menden Immun­schutz im Jugend­alter erklären, denn die Impfquoten für die seit dem Jahr 2000 empfohlene Auffrisch­impfung im Jugendalter waren in den letzten Jahren weiterhin unzureichend.[5-7]

Die Krankheitslast bei Säuglingen ist ebenfalls sehr hoch. Die Inzidenz in den ÖBL erreichte während der letzten Keuchhustenwelle in den Jahren 2011-2012 einen Höhepunkt mit 95 Erkr./100.000 Einw.[3]

Auch wenn die Pertussis-Inzidenz bei Kindern und Jugendlichen weiterhin höher ist als bei Erwachsenen, treten inzwischen über zwei Drittel aller Erkrankungen bei Personen > 19 Jahre auf. Daher empfiehlt die STIKO seit 2009 allen Erwachsenen eine Impfung mit einem Pertussis-haltigen Kom­binations­impfstoff bei der nächsten fälligen Auffrisch­impfung gegen Tetanus und Diphtherie. Auch diese Empfehlung wird bislang unzureichend umgesetzt.[8]

Reservoir

Der Mensch ist das einzige Reservoir für B. pertussis und B. holmesii. B. parapertussis wird bei Menschen und Schafen gefunden.

Infektionsweg

Pertussis ist hoch kontagiös. Die Übertragung erfolgt durch Tröpfchen­infektion, die durch engen Kontakt mit einer infektiösen Person innerhalb eines Abstandes bis zu ca. 1 Meter durch Husten, Niesen oder Sprechen erfolgen kann.[9] Während ein anhaltendes Trägertum von Bordetellen im Nasenrachen­raum nicht beschrieben wurde, wurde gelegentlich bei Personen im Umfeld von Ausbrüchen – darunter auch gegen Pertussis Geimpfte – B. pertussis im Nasenrachen­raum nachgewiesen.[10,11] Jugendliche und Erwachsene spielen als Überträger auf Säuglinge eine wichtige Rolle.[12-14]

Inkubationszeit

Meist 9 – 10 Tage (Spanne: 6 – 20 Tage)[9]

Dauer der Ansteckungs­fähigkeit

Die Ansteckungs­fähigkeit beginnt am Ende der Inkubationszeit, erreicht ihren Höhepunkt während der ersten beiden Krankheitswochen und kann bis zu drei Wochen nach Beginn des Stadium convulsivum (s.u.) andauern. Bei Durchführung einer antibiotischen Therapie verkürzt sich die Dauer der Ansteckungs­fähigkeit je nach angewendetem Antibiotikum auf etwa drei bis sieben Tage nach Beginn der Therapie.[9, 15] Dabei sind die Ergebnisse verschiedener Studien - auch bei gleichem Antibiotikum – relativ divers, was u.a. an unterschiedlichen Patientenprofilen sowie Methoden zur Probenabnahme und Kulturdiagnostik liegen könnte. Bei der Verwendung von Azithromycin konnte in 2 Studien eine Eradikation aus dem Nasopharynx von 97% nach 2 bis 3 Tagen [16] bzw. von 100% nach 5 Tagen [17] nach Beginn der Therapie gezeigt werden. Für Clarithromycin und Erythromycin wurde eine vollständige mikrobiologische Eradikation 7 Tage nach Beginn der Therapie nachgewiesen.[18,19] Ohnehin sinkt die Menge der isolierten Bakterien ab Beginn der Behandlung rapide, weshalb generell eine Isolierung der Patienten für 5 Tage nach Beginn der Therapie, im Falle von Azithromycin ggf. kürzer, empfohlen wird[9, 20]. Die Elimination der Mikroorganismen spielt insbesondere eine Rolle bei Personen, die näheren Kontakt zu Hochrisiko­patienten haben (Säuglinge, Gesundheits­personal, Schwangere im letzten Monat vor Geburt).

Klinische Symptomatik

Pertussis kann mehrere Wochen bis Monate andauern. Die typische Erstinfektion bei Ungeimpften verläuft in drei Stadien:[21,22]

  • Stadium catarrhale (Dauer 1 – 2 Wochen; Intervall 5-21 Tage): Es ist durch erkältungs­ähnliche Symptome, wie Schnupfen und leichten Husten, meist aber kein oder nur mäßiges Fieber gekennzeichnet.
  • Stadium convulsivum (Dauer 4 – 6 Wochen): In diesem Stadium kommt es zu den klassischen Symptomen der anfallsweise auftretenden Husten­stöße (Stakkatohusten), gefolgt von inspira­torischem Ziehen. Das typische Keuchen oder Juchzen entsteht durch die plötzliche Inspiration gegen eine geschlossene Glottis am Ende des Anfalles. Die Husten­attacken gehen häufig mit Hervorwürgen von zähem Schleim und anschließendem Erbrechen einher. Die Attacken können sehr zahlreich sein und treten bei manchen Patienten gehäuft nachts auf. Fieber fehlt weiterhin oder ist gering ausgeprägt; höhere Temperaturen können auf eine bakterielle Sekundärinfektion hinweisen.
  • Stadium decrementi (Dauer 6 – 10 Wochen): Es kommt zum allmählichen Abklingen der Hustenanfälle.

Bei Jugendlichen und Erwachsenen wie auch bei vielen geimpften Kindern verläuft Pertussis oftmals lediglich als lang dauernder Husten ohne die klassischen Begleit­symptome, wie z.B. anfallsartiger Husten, inspiratorischer Stridor oder Erbrechen. Auch bei Säuglingen findet man häufig untypische Krankheits­verläufe, hier stehen als Symptomatik nicht selten Apnoen (Atemstill­stände) im Vordergrund. Säuglinge haben zudem das höchste Risiko für schwerwiegende Komplikationen. Ein hoher Anteil aller Krankenhaus­behandlungen und fast alle Todesfälle betreffen dementsprechend junge, ungeimpfte Säuglinge unter 6 Monaten.

Die häufigste Komplikation ist eine Pneumonie, meist durch Super­in­fektionen mit anderen bakteriellen Erregern, insbesondere Pneumokokken oder nicht bekapselten Haemophilus influenzae, verursacht.[22] Bis zu 10% der erkrankten Säuglinge und älteren Menschen sind von Pneumonien betroffen, bei älteren Kindern und jüngeren Erwachsenen kommt dies seltener vor.[21] Als weitere Komplikationen werden Otitiden, Sinusitis, Inkontinenz, Hernien, Rippen­frakturen sowie subkon­junktivale oder selten sogar zerebrale Blutungen berichtet.[23-25] Als seltene neurologische Komplikationen vor allem bei hospitalisierten Säuglingen können zerebrale Krampfanfälle und Enzephalo­pathien auftreten.[21,26,27] Die Todesursache bei Säuglingen ist häufig eine Hyper­leukozytose mit bis zu 100.000/mm3, durch die es zu einer schweren Hypoxämie und pulmonalen Hypertension kommt.[22]

Diagnostik

Da Pertussis insbesondere bei Erwachsenen, aber auch bei älteren Kindern und Jugendlichen, häufig nicht mit der klassischen Symptomatik auftritt, ist die Labordiagnostik für die Diagnose­stellung entscheidend. Bei Patienten mit Husten (unabhängig von dessen Dauer) sollte eine Labor­diagnostik für Keuchhusten durchgeführt werden, wenn Kontakt zu einem bestätigten Keuchhustenfall stattgefunden hat oder bei Vorliegen von klassischen Symptomen wie Hustenattacken, inspiratorischem Stridor oder Erbrechen nach den Hustenattacken [28]; bei länger persis­tierendem Husten (>14 Tage Dauer) auch wenn diese fehlen. Dabei ist eine vorliegende Impfung kein Ausschlussgrund.

Auch bei Auftreten von klassischen Symptomen, also bei Säuglingen und Kleinkindern mit respiratorischer Symptomatik und Apnoen sowie bei Kindern mit den klassischen Krankheits­erscheinungen, sollte eine Labordiagnostik zur Bestätigung erfolgen. Nur dadurch kann sichergestellt werden, dass nicht eine andere infektiöse Ursache zugrunde liegt, z.B. respiratorische Viren, Mycoplasmen oder Chlamydien oder andere Bordetellen, die ebenfalls ein keuchhusten­artiges Bild hervorrufen können.

Die Art der Labor­diagnostik ist abhängig vom Krankheits­stadium, d.h. in den ersten 2 bis 3 Wochen nach Husten­beginn ist ein Nachweis von B. pertussis und B. parapertussis aus tiefen Naso­pharyngeal­abstrichen, naso­pharyn­gealen Sekreten oder Material, das beim Absaugen gewonnen wurde, mittels Kultur oder Nukleinsäure­amplifikations­technik (NAT), meist PCR, dringend zu empfehlen. Rachen­abstriche oder Abstriche aus dem vorderen Nasen­raum sind ungeeignet, da sich Bordetellen vorrangig auf dem Flimmer­epithel des hinteren Naso­pharynx ansiedeln.[29] Zur Entnahme eines Naso­pharyngeal­abstrichs wird der Tupfer vorsichtig durch die Nase bis zur hinteren Naso­pharynx-Wand eingeführt und dort mehrfach gedreht (siehe Abbildung). Dabei sollten Rayon-, Nylon- oder Polyester-Tupfer auf flexiblem Aluminium­draht verwendet werden, nicht jedoch Kalzium­alginat- oder Baumwoll­tupfer, denn diese können nicht für die PCR verwendet werden. Die Tupfer sollten entweder trocken (für PCR-Unter­suchungen) oder in Amies-Medium (erlaubt Kultur und PCR) in sterilen Röhrchen an das Labor verschickt werden.

Zur Minimierung des Kontami­nations­risikos sollten bei der Proben­abnahme Handschuhe getragen werden.[29] Probleme und Un­erfah­ren­heit bei der Material­entnahme sowie beim Transport können die Sensi­tivität insbesondere der Kultur deutlich senken. Während die Kultur definitions­gemäß 100% spezifisch ist, schwankt ihre Sensitivität zwischen maximal 70% (frühes Krank­heits­stadium bei unge­impften Säuglingen) und unter 5% (Jugendliche und Erwachsene).[22]

Die Anzucht von B. pertussis dauert drei bis sieben Tage, die von B. parapertussis mindestens zwei Tage.

Korrekte Probenabnahme für den kulturellen oder PCR-Nachweis von Bordetellen. Quelle: CDC

Die PCR ist mit verschiedenen Protokollen möglich. Meist wird eine Ampli­fikation von sogenannten IS-Elementen durchgeführt (z.B. IS481 für B. pertussis und B. holmesii, IS1001 für B. parapertussis, IS1002 für B. pertussis und B. parapertussis, PT-promoter für B. pertussis), wobei zu beachten ist, dass IS481 und IS1002 keine absolute Spezifität für B. pertussis besitzen. Die PCR ist schnell und sehr sensitiv und kann somit auch bei Geimpften sowie bei Jugend­lichen und Erwachsenen mit deutlich höherer Sensitivität als die Kultur eingesetzt werden. Sie ist jedoch apparativ aufwändig und relativ teuer; falsch negative und falsch positive Ergebnisse kommen vereinzelt vor. Die Erfahrung des jeweiligen Labors ist entscheidend. Das European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) hat für die Durchführung der PCR-Diagnostik bei Pertussis Empfehlungen herausgegeben.[29]

Weil der kulturelle Nachweis weniger sensitiv ist und aufwändiger zu erbringen ist, werden NAT-Nachweise bevorzugt durchgeführt. Insbesondere im Rahmen von Pertussis-Häufungen sollte jedoch immer bei einigen Fällen zusätzlich ein kultureller Nachweis angestrebt werden, um den Erreger zu isolieren. Nur so können Isolate für die molekular­genetische Charakte­risierung oder die Antibiotika-Resistenz­testung gewonnen werden.

Die Serodiagnostik ist für die Frühdiagnostik einer Pertussis-Erkrankung ungeeignet, da spezifische Antikörper im Serum erst ca. 3 Wochen nach Hustenbeginn nachweisbar sind.[23] Bei Säuglingen sollte immer der Direkt­nachweis angestrebt werden, da die sero­logische Diagnostik durch eventuell noch vorhandene maternale Antikörper nicht aussage­kräftig ist. In Ausnahme­fällen kann die Diagnose bei Säuglingen jedoch durch einen Antikörper­anstieg bestätigt werden. Die Methode der Wahl für die serolo­gische Diagnostik ist die Durch­führung eines Enzyme Linked Immunosorbent Assays (ELISA) zum Nachweis von IgG-Anti­körpern gegen PT. ELISA-Testkits, die weitere Antigene enthalten, z.B. das filamentöse Hämagglutinin, sollten nicht verwendet werden, weil diese für andere Erreger kreuzreaktiv sein können.[23] IgG-Antikörper­nachweise gegen PT sind am besten für die Keuchhusten­diagnostik validiert. IgA-Antikörper können zur Bestätigung eines IgG-PT-Antikörper­befundes im Graubereich (s. unten) verwendet werden. IgM-Antikörper gegen Pertussis sind nicht aussage­kräftig. Eine Standardi­sierung von kommerziellen ELISA-Tests konnte bislang nur begrenzt erreicht werden, sodass eine Vergleich­barkeit der Test­systeme nicht gegeben ist. Das ECDC und das Europäische Labor­netzwerk für Pertussis haben für die Durchführung der sero­lo­gischen Diagnostik Empfehlungen herausgegeben.[31,32]

Für die serologische Diagnostik in Deutschland werden folgende Grenzwerte empfohlen:[25]

  • Anhalt für kürzlich stattge­fundenen Erreger­kontakt: PT-IgG-Antikörper ≥ 100 IU/ml (bezogen auf ein WHO-Referenz­präparat)
  • kein Anhalt für kürzlich stattgefunden Erreger­kontakt: IgG-PT < 40 IU/ml
  • Spezifität sichern: IgG-PT-Antikörper ≥ 40 IU/ml aber < 100 IU/ml (Untersuchung einer zweiten Probe oder zusätzliches Vorliegen deutlich erhöhter IgA-Antikörper (>12 IU/ml) gegen PT)

Andere serologische Methoden als ELISA sind nicht zu empfehlen.[23] Die Mikro­agglutination ist unzureichend spezifisch, Immunblots sind nicht quantifizierbar. Wenn innerhalb der letzten 12 Monate gegen Pertussis geimpft wurde, ist eine serologische Diagnostik nicht aussage­kräftig. Es sollte daher immer eine PCR erfolgen.[32] Schließlich ist der serologische Nachweis von anderen Bordetellen, inkl. B. parapertussis, ist nicht möglich; diese können nur mittels PCR oder Kultur nachgewiesen werden.

Der/die anfordernde Arzt/Ärztin kann unnötige, weniger valide Diagnostik vermeiden, indem er/sie nur die hier ausgeführten Labortests anfordert.

Therapie

Eine antibio­tische Therapie kann grund­sätzlich nur dann die Dauer und Heftigkeit der Husten­attacken beeinflussen, wenn sie möglichst früh (d.h. vor dem Beginn oder in den ersten 1-2 Wochen ab Beginn des Hustens) verabreicht wird. Sie kann jedoch für die Unter­brechung der Infektions­ketten von erheblicher Bedeutung sein. In diesem Sinne ist der Einsatz von Antibiotika nur sinnvoll, solange der Patient Bordetellen ausscheidet (positiver Erreger­nachweis im Naso­pharyngeal­sekret mittels Kultur oder PCR, bzw. in der Regel vom Ende der Inkubations­zeit im Stadium catarrhale bis zu drei Wochen [bei Säuglingen auch bis zu 6 Wochen] nach Beginn des Stadiums convulsivum).

Langjährige Erfahrungen bestehen vor allem mit dem Makrolid Erythromycin; die Makrolide Azithromycin und Clarithromycin sind jedoch ebenso wirksam [26] und wegen ihrer besseren Verträglichkeit und einfacheren Anwendung heute Mittel der Wahl. Makrolid-Resistenzen wurden bislang nur sehr selten beobachtet. Als Alternative zu den Makroliden kann Cotrimoxazol verwendet werden.[33] Oral-Penicilline und Cephalo­sporine sind zur Eradizierung von B. pertussis im Nasen­rachen­raum nicht geeignet.[34] Genaue Angaben zu Dosierungen und Therapie­dauer der empfohlenen Antibiotika wurden von der Deutschen Gesellschaft für pädia­trische Infektio­logie [22] sowie von Riffelmann et al. im Deutschen Ärzteblatt [35] veröffentlicht (Tabelle). Bei einer Makrolid­therapie sind Wechsel­wirkungen mit anderen vom Patienten eingenommenen Medikamenten zu beachten (s. Fach­infor­mationen). Bei Säuglingen ist zudem eine stationäre Aufnahme vor allem zur Überwachung von Apnoen zu empfehlen. Für die Wirksamkeit weiterer unterstützender Maßnahmen gibt es wenig Evidenz [36]; es ist sinnvoll, zumindest eine ausreichende Flüssig­keits­zufuhr zu sichern und bei ausge­prägten Husten­anfällen häufigere, kleinere Mahlzeiten zu verabreichen.

AlterTherapie der WahlAlternativ
Azithro­mycinErythro­mycin-EstolatClarithro­mycinTMP-SMX*
< 1 Monat10 mg/kg KG/d in 1 Dosis für 5 Tage

40 mg/kg KG/d in 2 Dosen für 14 Tage

Cave: hyper­trophe Pylo­rus­stenose (selten)

nicht emp­fohlen kontra­indi­ziert unter 2 Monaten
1-6 Monate10 mg/kg KG/d in 1 Dosis für 5 Tage15 mg/kg KG/d in 2 Dosen für 7 Tage

kontra­in­di­ziert unter 2 Monaten

für Kinder im Alter > 2 Monate: TMP: 8 mg/kg KG/d, SMX 40 mg/kg KG/d in 2 Dosen für 14 Tage

> 6 Mo­na­te, Klein­kin­der, Kinder10 mg/kg KG in 1 Dosis am Tag 1; 5 mg/kg KG/d an Tagen 2 – 5 (max.: 500 mg)40 mg/kg KG/d (max.: 2 g/d) in 2 Dosen für 14 Tage15 mg/kg KG/d in 2 Dosen für 7 Tage (max.: 1 g/d)TMP: 8 mg/kg KG/d, SMX 40 mg/kg KG/d in 2 Dosen für 14 Tage
Er­wach­sene500 mg in 1 Dosis am Tag 1; 250 mg an Tagen 2 – 52 g/d in 2 Dosen für 14 Tage1 g/d in 2 Dosen für 7 TageTMP: 320 mg/d, SMX 1600 mg/d in 2 Dosen für 14 Tage

Präventiv- und Bekämpfungs­maß­nahmen

1. Präventive Maßnahmen

Aus heutiger Sicht ist eine Eradikation von Pertussis im Gegensatz zu anderen impf­präven­tablen Krank­heiten nicht möglich. Wegen der begrenzten Dauer der Immunität sowohl nach natür­licher Erkrankung als auch nach vollständiger Impfung kann sich jede Person mehrmals im Leben neu infizieren und erkranken. Ziele der gegen­wärtigen Impf­strategie in Deutschland sind daher ein möglichst früh­zeitiger und voll­ständiger Impf­schutz für die durch B. pertussis besonders gefähr­deten Säuglinge und Klein­kinder (Grund­immu­nisierung). Darüber hinaus ist die Auf­frischung der Immunität sowohl im Vorschul- und Jugend­alter als auch bei Erwach­senen notwendig, um die klinische Wirk­samkeit des Impfschutzes aufrecht zu halten und die Übertragung auf ungeimpfte und nicht-immune Personen zu minimieren.

Zur Prophylaxe von B.-pertussis-Infektionen stehen in Deutschland azelluläre Impf­stoffe in Kombination mit anderen Antigenen zur Verfügung. B.-parapertussis und B.-holmesii-Infektionen sind durch Pertussis-Impfstoffe nicht verhinderbar. In Anbetracht der epide­miolo­gischen Pertussis-Situation in Deutschland und der Schwere des klinischen Verlaufs des Keuchhustens im Säuglings­alter sollten die aktuellen Empfehlungen der STIKO zur Pertussis-Impfung alters­gerecht umgesetzt werden. Da kein monovalenter Pertussis-Impfstoff zur Verfügung steht, wird die Gabe von Kombinations­impfstoffen zu den jeweiligen Impf­terminen empfohlen. Die Grund­immunisierung der Säuglinge und Kleinkinder sollte zum frühest­möglichen Zeitpunkt, d.h. unmittelbar nach Vollendung des 2. Lebens­monats, begonnen und zeitgerecht fortgeführt werden. Empfohlen werden je eine Impfung im Alter von 2, 3 und 4 Monaten sowie eine weitere Impfung im Alter zwischen 11 und 14 Monaten. Auffrisch­impfungen erfolgen mit den dazu zugelassenen Impfstoffen in Kombination mit Tetanus und Diphtherie (Tdap), erstmals mit 5 bis 6 Jahren (s.a. Epid Bull 3/2006). Eine weitere Dosis wird zwischen 9 und 17 Jahren verabreicht (s.a. Epid Bull 17/2000), kombiniert mit Td- und inakti­viertem Polio­impfstoff (Tdap-IPV). Für alle Erwachsenen empfiehlt die STIKO die nächste fällige Td-Impfung einmalig in Kombination mit einem Pertussis-Impfstoff zu verabreichen (Tdap, bei entsprechender Indikation zusätzlich in Kombination mit Tdap-IPV).

Bei bestehender Indikation zur Pertussis-Impfung können pertussis­haltige Kombinations­impfstoffe verwendet werden, auch wenn in einem Zeitraum von weniger als 5 Jahren zuvor ein Td-haltiger Impfstoff verimpft wurde (s. dazu den Hinweis in der Frage und Antwort auf den Impfseiten des RKI).

Zielgruppen der Impfung (laut Empfehlungen der STIKO): Sofern in den letzten 10 Jahren keine Pertussis-Impfung stattgefunden hat, sollen:

  • Personal im Gesundheits­dienst sowie in Gemein­schafts­ein­richtungen,
  • Frauen im gebär­fähigen Alter sowie
  • enge Haushalts­kontakt­personen (Eltern, Geschwister) und Betreuer (z.B. Tages­mütter, Babysitter, ggf. Groß­eltern) von Säuglingen spätestens vier Wochen vor Geburt des Kindes

eine Dosis Pertussis-Impfstoff erhalten.

  • Erfolgte die Impfung nicht vor der Konzeption, sollte die Mutter bevorzugt in den ersten Tagen nach der Geburt des Kindes geimpft werden.

Eine Impfung während der Schwanger­schaft wird in einigen Ländern empfohlen, entweder für alle Frauen (England & Wales, USA, Schweiz) oder nur für Frauen, die vor ihrer Schwanger­schaft nicht geimpft wurden (Australien). Ergebnisse aus England und den USA zeigen keine Sicherheits­bedenken und dass die Impfung während der Schwangerschaft zu einem guten klinischen Schutz vor der Erkrankung bei den Säuglingen in den ersten 2-3 Lebens­monaten führt.[37-39] In Deutschland wird die routine­mäßige Impfung aller Schwangeren derzeit nicht empfohlen; eine mögliche Empfehlung wird die STIKO jedoch auf Basis der aus England und den USA zu erwartenden Studien­daten und Erfahrungen in naher Zukunft diskutieren. Jede Auffrisch­impfung mit Td (auch im Verletzungs­fall) sollte Anlass sein, eine mögliche Indikation einer Pertussis-Impfung zu überprüfen und ggf. einen pertussis­haltigen Kombinations­impfstoff einzusetzen.

2. Maßnahmen für Patienten und Kontaktpersonen

Patienten mit Pertussis, die in einem Krankenhaus behandelt werden, sollten für fünf Tage nach Beginn einer antibio­tischen Behandlung, jedoch maximal bis zum 21. Tag nach Krankheits­beginn, von anderen Patienten getrennt untergebracht (isoliert) werden.

Personen, die an Keuchhusten erkrankt oder dessen verdächtig sind, dürfen nach § 34 IfSG in Gemein­schafts­ein­richtungen keine Lehr-, Erziehungs-, Pflege-, Aufsichts- oder sonstigen Tätigkeiten ausüben, bei denen sie Kontakt zu den dort Betreuten haben, bis nach ärztlichem Urteil eine Weiter­verbreitung der Krankheit durch sie nicht mehr zu befürchten ist. Als krankheits­verdächtig nach § 34 (1) Nr.7 i.V.m. § 2 (5) IfSG gelten Personen mit Husten, wenn sie Kontakt zu einer Person mit einer bestätigten Keuch­husten-Erkrankung durch B. pertussis oder B. parapertussis hatten, während diese infektiös war. Entsprechend dürfen auch die in Gemeinschafts­einrichtungen Betreuten mit Keuch­husten oder Verdacht auf Keuch­husten die dem Betrieb der Gemein­schafts­einrichtung dienenden Räume nicht betreten, Einrichtungen der Gemeinschafts­einrichtung nicht benutzen und an Veran­staltungen der Gemein­schafts­einrichtung nicht teil­nehmen.

Eine Wieder­zulassung zu Gemein­schafts­ein­richtungen kann frühestens fünf Tage nach Beginn einer effektiven Antibiotika­therapie bzw. wenn keine anti­bio­tische Behandlung durchgeführt wurde, 21 Tage nach Beginn des Hustens erfolgen. Ein schriftliches ärztliches Attest ist nicht erforderlich. Krankheits­verdächtige nach § 34 (1) Nr. 7 können nach Vorliegen eines negativen Befundes mittels NAT (z.B. PCR), der aus einem naso­pharyngealen Abstrich gewonnen wurde, wieder eine Gemeinschafts­einrichtung nach § 33 IfSG besuchen bzw. dort tätig sein, es sei denn, der behandelnde Arzt kommt aufgrund der Gesamt­bewertung aller vorliegenden klinischen und Labor­befunde zu der Einschätzung, dass der Patient dennoch infektiös sein könnte.

Für enge Kontakt­personen von an Keuch­husten Erkrankten, z.B. in der Familie, der Wohn­gemeinschaft, in Gemeinschafts- oder Gesundheits­einrich­tungen, besteht die Empfehlung einer Chemo­pro­phylaxe mit Makroliden (s. Therapie), sofern die Erkrankung durch B. pertussis verursacht wird. Diese sollte so früh wie möglich nach dem Kontakt zur erkrankten Person verabreicht werden. Geimpfte Kontakt­personen sind vor der Erkrankung durch B. pertussis, jedoch nicht B. parapertussis, weitgehend geschützt, können aber vorüber­gehend mit Bordetellen besiedelt sein und damit eine Infektions­quelle für dritte Personen darstellen. Daher sollten auch geimpfte enge Kontakt­personen von an B. pertussis Erkrankten vorsichts­halber eine Chemo­pro­phylaxe erhalten, wenn sich in ihrer Umgebung gefährdete Personen befinden, wie z.B. ungeimpfte oder nicht vollständig geimpfte Säuglinge, Kinder mit kardialen oder pulmonalen Grund­leiden oder Schwangere im letzten Trimester. Bei B.-parapertussis-Infektionen, die mit einem leichteren Verlauf einher­gehen, ist eine Chemo­prophylaxe in der Regel nur dann für enge Kontakt­personen empfohlen, wenn es sich um Säuglinge < 6 Monate handelt oder um Kontakt­personen, in deren Haushalt ein Säugling < 6 Monaten lebt oder die als Personal im Gesundheits­wesen Säuglinge < 6 Monaten betreuen. In Einzel­fällen kann für besonders gefährdete Kontakt­personen, z.B. mit einer respira­torischen Grund­erkrankung oder Immun­suppression, ebenfalls eine Chemo­prophylaxe erwogen werden. Dies kann insbesondere sinnvoll sein, um eine Weiter­ver­breitung auf vulnerable Personen in Alters­heimen oder Reha­bilita­tions­einrich­tungen zu verhindern.

Die Durchführung einer PCR bei asympto­matischen Kontakt­personen zur Entscheidung, ob eine Chemo­prophylaxe durch­geführt werden sollte, wird nicht empfohlen.

Ein Ausschluss von Personen in Gemein­schafts­einrichtungen, die Kontakt zu Pertussis-Erkrankten hatten, ist nur erforderlich, wenn Husten auftritt. Bei Auftreten von Husten sollten umgehend Unter­suchungen zur Feststellung oder zum Ausschluss von Pertussis durchgeführt werden. In der Regel ist es sinnvoll, hierzu Naso­pharyngeal­abstriche mittels PCR und ggf. Kultur zu unter­suchen, da es sich meist um vor kurzem aufgetretene Erkrankungen handeln dürfte (s.o.) und zudem dadurch die Infektio­sität nachgewiesen wird.

3. Maßnahmen bei Ausbrüchen

Das zuständige Gesundheits­amt muss über Erkrankungs­häufungen unbedingt informiert werden, um Maßnahmen zur Verhinderung der Weiter­verbreitung (z.B. Chemoprophylaxe, Schließen von Impflücken, Isolations­maßnahmen, Postexpositions­prophylaxe) einleiten zu können (s. auch Meldepflicht nach § 34 Abs. 6 IfSG im nächsten Abschnitt).

Im Zusammenhang mit erkannten Pertussis-Häufungen (ausgelöst durch B. pertussis) kann auch bei vollständig geimpften Kindern und Jugend­lichen mit engem Kontakt zu Erkrankten im Haushalt oder in Gemeinschafts­ein­rich­tungen eine Impfung erwogen werden, wenn die letzte Impfung länger als 5 Jahre zurückliegt.

Gesetzliche Grundlage

Meldepflicht gemäß IfSG

Dem Gesundheitsamt wird gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 1 IfSG der Krankheits­verdacht, die Erkrankung sowie der Tod an Pertussis sowie gemäß § 7 Abs. 1 IfSG der direkte oder indirekte Nachweis von Bordetella pertussis oder Bordetella parapertussis, soweit er auf eine akute Infektion hinweist, namentlich gemeldet.

Darüber hinaus können allgemeine nicht erreger- oder krankheits­spezifische Melde­pflichten bestehen (siehe www.rki.de/falldefinitionen > Kapitel "Struktur der Falldefinitionen" > "Gesetzliche Grundlage").

Die Meldungen müssen dem Gesundheitsamt spätestens 24 Stunden nach erlangter Kenntnis vorliegen.

Hinweis
Leiter von Gemeinschaftseinrichtungen haben gemäß § 34 Abs. 6 IfSG das zuständige Gesundheitsamt unverzüglich zu benachrichtigen, wenn in ihrer Einrichtung betreute oder betreuende Personen

  • an Keuchhusten erkrankt oder dessen verdächtig sind.

Übermittlung

Das Gesundheitsamt übermittelt gemäß § 11 Abs. 1 IfSG an die zuständige Landes­behörde nur Erkrankungs- oder Todesfälle und Erreger­nachweise, die der Falldefinition gemäß § 4 Abs. 2 Nr. 2a IfSG entsprechen.

Die vom RKI erstellten Fall­definitionen sind auf den Internet­seiten des RKI unter www.rki.de/falldefinitionen veröffentlicht.

Weitergehende Mitteilungspflichten

Es bestehen ergänzende Verordnungen in den Bundesländern Mecklenburg-Vorpommern und Thüringen.

Beratung und Spezial­diagnostik

Das Robert Koch-Institut führt keine individuelle medizinische Beratung zu Klinik, Therapie oder Impfungen durch. Bitte wenden Sie sich ggf. an Ärzte oder Kliniken in Ihrer Nähe, bei denen eine Spezia­lisierung für Infektions­krankheiten besteht.

Bezüglich Fragen zur Wieder­zulassung in Gemein­schafts­einrichtungen oder der Wiederauf­nahme der beruflichen Tätigkeit kontaktieren Sie bitte Ihr lokales Gesundheitsamt.

Ausführliche Informationen zu Impfungen mit vielen weiteren Links, z.B. zu Impf­empfehlung, Begründung, FAQs finden Sie unter: www.rki.de/impfen > Impfungen A-Z > Pertussis.

Beratung zur Epidemiologie
Robert Koch-Institut
Abteilung für Infektionsepidemiologie
Fachgebiet 33 - Impfprävention
Seestraße 10, 13353 Berlin
Ansprechpartnerin: Dr. Wiebke Hellenbrand
Tel.: 030 18754 3408
Fax: 030 18754 3533
E-Mail: Kontaktformular

Beratung zur Spezialdiagnostik
Konsiliarlaboratorium für Bordetella pertussis
Labor: Medizin Krefeld MVZ GmbH
Lutherplatz 40, 47809 Krefeld
Ansprechpartner: Dr. Marion Riffelmann
Tel.: 02151 32 2466 / –2431
Fax: 02151 32 2012
E-Mail: marion.riffelmann@helios-kliniken.de

Ausgewählte Informationsquellen

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Redaktion der Reihe "RKI-Ratgeber für Ärzte"

Hinweise zur Reihe "RKI-Ratgeber für Ärzte" richten Sie bitte an das Robert Koch-Institut, Abteilung für Infektionsepidemiologie, Dr. Astrid Milde-Busch (Tel.: 030 18754 3312; Kontaktformular) oder an die Redaktion des Epidemiologischen Bulletins (Kontaktformular).

Stand: 27.11.2017

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