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Antiinfektiva und Resistenzen: Gesundheitsgefahren wirksam begegnen

Positionspapier der Kommission Antiinfektiva, Resistenz und Therapie (Kommission ART) beim Robert Koch-Institut

Die Entwicklung der Antibiotika gehört zu den bedeutendsten Errungenschaften der Medizin und hat die tödliche Gefahr von Infektionserkrankungen in einem bis dahin nicht für möglich gehaltenen Umfang gesenkt. Die moderne antiinfektive Therapie begann in den 30er Jahren des vorigen Jahrhunderts mit der klinischen Einführung der Sulfonamide sowie von Penicillin und Streptomycin in den 40er Jahren. In rascher Folge kamen weitere Substanzen und Wirkstoffklassen mit verbreitertem Wirkungsspektrum hinzu, sodass bereits in den 60er Jahren das „goldene Zeitalter der antimikrobiellen Chemotherapie“ ausgerufen wurde und ein Sieg über Krankheit und Tod durch Infektionen in greifbare Nähe zu rücken schien.

Trotz spektakulärer Erfolge müssen wir feststellen, dass Infektionskrankheiten ihre Bedeutung nicht eingebüßt haben. Nach den Daten der WHO sind sie weltweit immer noch eine der häufigsten Todesursachen. Über 90% der Todesfälle entfallen dabei auf die Entwicklungsländer, in denen aufgrund mangelnder Verfügbarkeit wirksamer präventiver und therapeutischer Mittel häufig Kinder Opfer von Infektionen werden. In den Industrieländern sind vor allem ältere, chronisch kranke und solche Menschen von schweren und tödlich verlaufenden Infektionen betroffen, die im Rahmen von medizinischen Behandlungen und einer schwerwiegenden Erkrankung Infektionen erworben haben. Hohe Risiken bestehen vor allem für Patientinnen und Patienten nach ausgedehntem operativen Eingriff, Transplantation, onkologischer Therapie und in der Intensivmedizin. Viele moderne medizinische Interventionen sind mit einem verfahrensimmanenten Infektionsrisiko belastet und wären ohne wirksame Antibiotika nicht routinemäßig durchführbar.

Antibiotika gehören heute zu den meistgebrauchten Arzneimitteln in der Medizin. Verantwortlich hierfür sind sowohl die Fortschritte in der modernen Medizin, die mit einer wachsenden Zahl vermehrt infektionsanfälliger Patienten einhergehen, als auch der unsachgemäße und übermäßige Antibiotikaeinsatz, der meist auf unzureichende Kenntnisse oder übertriebene Wirksamkeitserwartungen zurückzuführen ist. Direkte Folge des intensiven Einsatzes von Antibiotika ist eine zunehmende Resistenz gegenüber den aktuell verfügbaren Substanzen.

Antibiotikaresistenz ist kein neues und unerwartetes Phänomen. Sie beruht auf der Fähigkeit von Mikroorganismen, sich durch ihr natürliches Erbgut, durch Mutation oder durch Aufnahme von Resistenzgenen anderer Mikroben vor der toxischen Wirkung von Antibiotika zu schützen. Jeglicher Antibiotikagebrauch begünstigt daher durch den damit verbundenen Selektionsdruck unvermeidlich die Vermehrung resistenter Bakterienstämme. Sorge bereitet heutzutage vor allem die globale Zunahme und rasche Verbreitung multiresistenter Stämme, die infolge schwindender Behandlungsoptionen eine zunehmende Gefahr für Patienten und das Gesundheitssystem insgesamt darstellen. Dies trifft sowohl für grampositive (v.a. Staphylococcus aureus und Enterokokken), als auch für gramnegative Pathogene zu (v.a. Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa und Acinetobacter spp.).Erschwerend kommt hinzu, dass in den letzten Jahren kaum neue Antibiotika auf den Markt gekommen sind und sich daran in absehbarer Zeit auch wenig ändern wird. Besonders beunruhigend ist die in jüngster Zeit zu beobachtende Zunahme gramnegativer Pathogene, die gegenüber fast allen oder sogar allen aktuell verfügbaren Antiinfektiva resistent sind. Wenn diese Entwicklung ungebremst weitergeht, werden einige Infektionserkrankungen nicht mehr mit Antibiotika kurierbar sein, d.h. Bereiche der Medizin wieder in die prä-antibiotische Ära zurückfallen.

Angesichts dieser wachsenden Bedrohung für Patienten und das Gesundheitssystem insgesamt bedarf es dringend wirksamer Maßnahmenbündel und koordinierter Aktionen zur Begrenzung und Beherrschung des Gefahrenpotenzials. Auf nationaler Ebene hat sich die Deutsche Antibiotika Resistenzstrategie (DART) des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG), des Bundesministeriums für Ernährung und Landwirtschaft und des Bundesministeriums für Bildung und Forschung dieser Aufgabe gestellt und einen Katalog von Maßnahmen zur Eindämmung von Resistenzen und zur Erhaltung der Wirksamkeit von Antibiotika formuliert. Bei der Antibiotikatherapie spielt mehr als bei anderen medikamentösen Therapieregimen die Wirkung auf die Gesellschaft eine wichtige Rolle – individueller therapeutischer Nutzen gegenüber einem möglichen gesellschaftlichen Schaden (Resistenz). Der vom BMG eingerichteten und im Infektionsschutzgesetz verankerten Kommission Antiinfektiva, Resistenz und Therapie (Kommission ART) beim Robert Koch-Institut (RKI) fallen in diesem Zusammenhang die Aufgaben zu, die Rahmenbedingungen für den adäquaten Umgang mit Antibiotika zu verbessern, Empfehlungen für Standards zu Diagnostik und Therapie nach aktuellem Stand der medizinischen Wissenschaft zu erstellen und damit der Entstehung und Weiterverbreitung von resistenten Pathogenen vorzubeugen. Die daraus abzuleitenden Aufgabenfelder lassen sich in folgende Schlüsselbereiche gliedern:

Vermittlung und Vertiefung von Kenntnissen über Wirkungsweise von Antibiotika, Resistenzentstehung und ihre Weiterverbreitung

Für alle medizinisch orientierten Berufsgruppen ist in Aus-, Weiter-, und Fortbildung eine adäquate Vermittlung von Wissen zur umsichtigen Anwendung von Antibiotika, zur Resistenzentwicklung und zum Umgang mit resistenten Infektionserregern sicherzustellen. Ein verantwortungsvoller Umgang mit Antibiotika soll weiterentwickelt und gestärkt, falsche Vorstellungen oder übertriebene Erwartungen abgebaut werden. Gleichzeitig geht es darum, den besonderen Wert von Antibiotika für Patienten und Gesellschaft besser sichtbar zu machen und für die Zukunft zu erhalten.

Veränderung und Verbesserung der Verschreibungspraxis von Antibiotika

Gegenwärtig ist in nicht unwesentlicher Größenordnung die Verordnung und Anwendung von Antibiotika unnötig bzw. inadäquat. Ziele sind die indikations- und leitliniengerechte Antibiotikaverordnung, die Anwendung des richtigen Antibiotikums, die zeitgerechte Applikation in richtiger Dosierung und eine angemessene Behandlungsdauer. Eine Re-Evaluation der Antibiotikatherapie sollte in der Regel 48 – 72 Stunden nach ihrem Beginn stattfinden.

Mikrobiologische Diagnostik

Geeignetes Material für eine leitliniengerechte mikrobiologische Diagnostik einschließlich der Resistenzbestimmung sollte vor Antibiotika-Therapiebeginn entnommen werden, denn die Diagnostik ist eine unverzichtbare Voraussetzung für eine gezielte Therapie und ein wichtiges Instrument zur Qualitätssicherung. Nach Erhalt der Ergebnisse sollte die Therapie „gezielt“ d.h. unter Vermeidung unnötigen Selektionsdrucks fortgeführt werden. Es sollte die Entwicklung mikrobiologischer Diagnoseverfahren vorangetrieben werden, die eine rasche Identifikation von Pathogenen und ihres Resistenzmusters gestatten. Dies würde sowohl eine höhere Treffsicherheit in der Therapie garantieren als auch früher eine gezielte Therapie erlauben. So würde zugleich die Behandlungsqualität weiter verbessert und zur Resistenzvermeidung beigetragen.

Surveillance von Infektionserregern, Resistenzdaten und Antibiotika-Verbrauchsdaten

Die Surveillance von resistenten Infektionserregern sowie des Antibiotika-Verbrauchs ist ein wichtiges Instrument zur Registrierung von Trends in der Infektionsepidemiologie, in dem Resistenzprofil von Pathogenen sowie zur Dokumentation der Verschreibungspraxis von Antibiotika. Der Zugang zu diesen Daten bietet den beteiligten Einrichtungen sowohl die Möglichkeit der umfassenden Information als auch der vergleichenden Datenevaluation, die als Steuerungsinstrument, zur Korrektur von Fehlentwicklungen und zur Kontrolle des Nutzens von eingeführten Maßnahmen genutzt werden kann. Lokale, regionale und nationale Datenbanken lassen sich darüber hinaus zu Resistenz-Frühwarnsystemen zusammenführen, die es erlauben ohne zeitlichen Verzug Maßnahmen zur Verhütung einer Weiterverbreitung resistenter Pathogene zu ergreifen.

Infektionsprävention

Hohe Standards in der Infektionsprävention senken das Infektionsrisiko, reduzieren den Antibiotikaverbrauch und damit gleichzeitig das Risiko der Selektion resistenter Stämme. Wirksame Hygienemaßnahmen minimieren ferner das Risiko der Transmission von Mikroorganismen und damit auch der Weiterverbreitung resistenter Pathogene. Gute medizinische Praxis gebietet die Umsetzung der geltenden Hygienestandards.

Förderung von Netzwerkstrukturen und Öffentlichkeitskampagnen

Regionale und überregionale Netzwerke sollen den Wissenstransfer zwischen den Akteuren der Gesundheitsversorgung fördern und beschleunigen, Wissensdefizite abbauen und die Zusammenarbeit zwischen den verschiedenen Disziplinen und Organisationsbereichen stärken. Öffentlichkeitskampagnen sollen dazu dienen, über den sachgerechten Antibiotikagebrauch zu informieren, falsche Vorstellungen über deren Wirkung und Nutzen abzubauen und nicht zuletzt den Schutz vor Infektionen durch präventive Maßnahmen fördern. Mit diesen Maßnahmen lassen sich erwartungsgemäß der Antibiotikaverbrauch und damit auch das Resistenzrisiko deutlich senken.

Antibiotika bleiben Grundpfeiler jedes modernen Gesundheitssystems. Ein teilweise sorgloser Umgang mit dieser kostbaren Ressource hat dazu geführt, dass durch weltweit zunehmende Resistenzentwicklung ihre Wirksamkeit nachgelassen hat. Es bedarf außerordentlicher Anstrengungen, um auch in Zukunft dem Anspruch gerecht werden zu können, sowohl dem individuellen Patienten größtmöglichen therapeutischen Nutzen zu gewähren als auch das Wirkungspotenzial für zukünftige Patienten zu bewahren. Aufgabe und Ziel der Kommission ART ist es, hierfür die Wege und Lösungsansätze aufzuzeigen.

Stand: 07.05.2014

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