Navigation und Service

Zielgruppeneinstiege

Bestandsaufnahme, Bedarfsanalyse und notwendige Ver­besse­rungen für die Ent­wicklung und Über­arbeitung der Leit­linien in der Infektions­medizin in Deutschland

Positionspapier der Kommission Antiinfektiva, Resistenz und Therapie (Kommission ART) beim Robert Koch-Institut

Zusammenfassung

Die Kommission ART hält Leitlinien für wichtige Instrumente der Qualitäts­ent­wicklung in der Diagnostik und Behandlung von Infektionskrankheiten Die Er­stel­lung und Finanzierung infektiologischer Leitlinien erfolgt in Deutschland über­wie­gend durch die medizinischen Fachgesellschaften. Für wichtige Infek­tionen ste­hen S2- und S3-Leitlinien zur Verfügung, dennoch ist die Zahl der S1-Do­ku­men­te hoch und ist die Qualität ihrer infektiologischen Handlungs­emp­feh­lungen unter­schied­lich. Ein großer Teil der Leitlinien ist abgelaufen und damit nicht verfügbar, darüber hinaus werden nicht alle Bereiche der Infektiologie erfasst.

Somit besteht erheblicher Entwicklungs- und Unterstützungsbedarf. Eine von der Kommission erarbeitete Handreichung soll helfen, speziell die inhaltliche Qualität infektiologischer Leitlinien, insbesondere die der Handlungsempfehlungen, weiter zu verbessern. Durch Hinweise auf die nationalen Resistenzen kann das Be­wusst­sein des Arztes für die lokale Resistenzlage gestärkt werden und zu einer bes­se­ren Versorgungsqualität führen. Die Beachtung der nationalen und lokalen Resis­tenz­lage ist insbesondere für die erfolgreiche empirische oder kalkulierte antibiotische Therapie wichtig.

Die Kommission ART kommt zu dem Schluss, dass mehr hochwertige Leitlinien gebraucht werden (Qualität statt Quantität) und dass für die Erstellung solcher Leitlinien eine wissenschaftliche Aufwertung und gesicherte Finanzierung not­wen­dig ist. Nur dann ist in Deutschland eine flächendeckende adäquate Therapie von Infektionserkrankungen möglich und - auf längere Sicht - eine Reduktion der Antibiotikaresistenz zu erreichen.

Die Kommission Antiinfektiva, Resistenz und Therapie (Kommission ART)

Gesetzliche Grundlagen

Die Kommission Antiinfektiva, Resistenz und Therapie (ART) wurde auf der Grund­lage des am 4. August 2011 in Kraft getretenen Gesetzes zur Änderung des Infek­tions­schutz­ge­setzes (IfSG) und weiterer Gesetze gemäß § 23 Absatz 2 Infek­tions­schutz­ge­setz am Robert Koch-Institut eingerichtet. Die Änderung des IfSG beruht auf der Deutschen Antibiotika-Resistenzstrategie (DART), einer Ini­ti­a­tive, die die Bundes­minis­te­rien für Gesundheit, für Ernährung, Landwirtschaft und Verbraucherschutz sowie für Bildung und Forschung im Jahr 2008 gemeinsam ergriffen haben, um der zunehmenden Bedeutung von resistenten Krank­heits­er­re­gern und den Antibiotika­resistenzen entgegenzuwirken.

Dem fachgerechten Gebrauch von Antiinfektiva kommt eine wichtige Rolle zu, um der Entstehung und Weiterverbreitung von resistenten Erregern vorzubeugen. Ziel der Kom­mis­sion ART ist es, Empfehlungen für Standards zu Diagnostik und The­ra­pie von Infektionskrankheiten nach aktuellem Stand der medizinischen Wissen­schaft verfügbar zu machen. Mit Blick auf die Therapie nimmt die Kom­mis­sion ART eine medizinisch-epidemiologische Nutzen-Risiko-Abwägung zwischen dem individuellen Interesse an einer wirksamen Behandlung und dem öffentlichen Interesse an einer Erhaltung der Wirksamkeit von Antiinfektiva vor und berück­sich­tigt dabei auch Belange der praktischen Durchführung.

Aufgaben der Kommission ART

Die zentralen Aufgaben der Kommission ART gliedern sich wie folgt: Neben grund­sätz­li­chen Überlegungen zu Qualitätskriterien auf dem Gebiet der Infek­tiologie sichtet und bewertet die Kommission vorhandene Leitlinien, um in der Infektiologie aktuelle Versorgungsstandards darzustellen oder deren Fehlen zu dokumentieren und, falls notwendig, Verbesserungsvorschläge anzuregen. Des Weiteren sollen epi­de­mi­o­lo­gische Daten Beachtung erhalten, um bei den Emp­feh­lun­gen zum Einsatz von Anti­in­fektiva frühzeitig Resistenzüberlegungen ein­zu­be­ziehen. Eine weiterführende Aufgabe der Kommission ist es, die Im­ple­men­tie­rung von Leitlinien in den klinischen Alltag zu betrachten mit dem Ziel, Probleme in der Verbreitung sowie Umsetzung der Leitlinien zu identifizieren und struk­tu­rel­le Lösungsvorschläge z.B. im Bereich der Aus-, Fort- und Weiterbildung zu erarbeiten.

In enger Zusammenarbeit mit Vertretern der Arbeitsgemeinschaft der Wissen­schaft­li­chen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF) werden in der vorliegenden Arbeit wichtige Informationen zum aktuellen Stand bei infek­ti­o­lo­gischen Leitlinien zusammengefasst und diese im Vergleich mit anderen Ländern sowie hinsichtlich der für die Kommission ART wichtigen Themen betrachtet.

Stellenwert von Leitlinien zu Infektionserkrankungen

Leitlinien sind wichtige Bestandteile des Qualitätsmanagements in der Patien­ten­ver­sor­gung und haben einen günstigen Einfluss auf die Prozess- und Ergebnis­quali­tät (1) auch in der Versorgung von Patienten mit Infektionserkrankungen. So sind z.B. bei der ambulant erworbenen Pneumonie die Behandlungsergebnisse der leit­li­nien­ge­rechten kalkulierten Antibiotikatherapie hinsichtlich klinischer Bes­se­rung, Liegedauer, Komplikationen wie Sepsis und Nierenversagen sowie Le­ta­li­tät signifikant besser als bei der nicht leitliniengerechten Behandlung (2, 3). Generell haben Leitlinien Emp­feh­lungs­cha­rak­ter für das ärztliche Handeln; in begründeten Fällen darf und ggf. muss der Arzt/die Ärztin von dem dort vor­ge­schla­ge­nen Vorgehen zur Diagnostik und Therapie einer Erkrankung abweichen.

Aktuelles Vorgehen und Methodik der AWMF

Die Entwicklung der Leitlinien seitens der Fachgesellschaften wird durch die AWMF als Dachverband koordiniert. Als gemeinnütziger, eingetragener Verein wurde die AWMF 1962 gegründet mit dem Ziel, gemeinsame Interessen der Fach­ge­sell­schaften gegenüber staatlichen Institutionen und Organen der ärzt­li­chen Selbstverwaltung besser vertreten zu können. Seit 1995 koordiniert und unter­stützt die AWMF auf Anregung des "Sachverständigenrats für die Kon­zer­tier­te Aktion im Gesund­heits­wesen" die Entwicklung von Leitlinien für Diagnostik und Therapie durch die einzelnen Wissenschaftlichen Medizinischen Fach­ge­sell­schaften. Die AWMF wird fast ausschließlich durch die Mitgliedsbeiträge ihrer Fachgesellschaften finanziert.

Die Registrierung der AWMF-Leitlinien unterliegt definierten Regeln (4). Neben der Klassifikation der Leitlinien gehören dazu die Anmeldung von Leitlinien­vor­haben, bei denen ein Abgleich zu vorhandenen Leitlinien und zwischen Adres­saten und Anwendern erfolgt (seit 2005), die obligate Offenlegung von Inte­res­sen­kon­flik­ten (seit 2010), die formale Prüfung vor Publikation (seit 2010) und das Löschen von Leitlinien aus dem Register nach 5 Jahren, sofern sie nicht ak­tu­a­li­siert werden (seit 2008). Die Regeln für das Leitlinienregister sowie die Schritte der Leitlinienentwicklung mit praktischen Hilfen für Leitlinienersteller sind im AWMF-Regelwerk Leitlinien dargelegt (4).

Die Erstellung von Leitlinien in Deutschland basiert im Wesentlichen auf der Eigeninitiative der Fachgesellschaften oder von Einzelpersonen. Leitlinien können als Expertenempfehlung (S1), evidenzbasiert aus der Sicht einer Fachgruppe (S2e), konsensbasiert interdisziplinär (S2k) sowie evidenz- und konsensbasiert (S3) erstellt werden. Aufgrund der hochwertigeren Methodik haben S2e- und S3-Leitlinien die höchste methodische Legitimation, und nur für diese Leitlinien ist eine systematische und transparente Bewertung der externen Evidenz gefordert. Seit Jahren ist ein Trend zu höherwertigen Leitlinien zu beobachten (Anzahl S3-Leitlinien 2004: 28, April 2015: 135, vgl. Abb. 1).

Abbildung 1: Leitlinien im Register der AMWF 2004-2015
Stand April 2015

Leitlinien im Register der AMWF 2004-2015. Quelle: AWMF

Infektiologische Leitlinien in Deutschland: Aktueller Stand (Oktober 2015)

Initiiert durch das zunehmende Bewusstsein für Qualitätssicherung und die In­te­res­sen der Gesundheitspolitik hat die Zahl der Leitlinien in den letzten Jahren in Deutschland kontinuierlich zugenommen. Wie aus dem Register der AWMF-Leit­li­nien hervorgeht, liegen derzeit 756 Leitlinien von 91 Fachgesellschaften vor. Eine große Zahl (164 Leitlinien) befasst sich mit anti-infektiver Therapie, anti-infektiver Prophylaxe und Resistenz; diese Leitlinien sind unter der Federführung von 41 Fachgesellschaften erarbeitet worden.

Im AWMF-Register sind mit Bezug zur Infektionsmedizin derzeit 28 angemeldete Leitlinien und 164 aktuelle Leitlinien gelistet. Ca. 49% der gültigen Leitlinien ent­spre­chen S1-Empfehlungen von Expertengruppen mit unterschiedlicher Qualität hinsichtlich Praktikabilität und Umsetzbarkeit bei Diagnose und Behandlung von Infektionserkrankungen; 16,5% der gültigen Leitlinien sind qualitativ an­spruchs­volle, evidenzbasierte S3-Leitlinien. Von den aktuellen Leitlinien sind 51 ab­ge­laufen, sodass derzeit nur auf 113 formal gültige Leitlinien für die In­fek­ti­ons­medi­zin zugegriffen werden kann. Zu den ungültigen Leitlinien gehören derzeit auch medizinisch wichtige Leitlinien zur Sepsis und zur ambulant erworbenen Pneu­mo­nie. Diese Leitlinien garantieren nicht mehr zuverlässig die medizinischen Standards und haben daher nur noch Informations- und keinen Emp­feh­lungs­charak­ter. Eine regelmäßige Erneuerung und Aktualisierung ist erforderlich, der Anpassungsrhythmus von drei bis fünf Jahren sollte eingehalten werden.

Daneben fiel auf, dass einige Leitlinien Themen enthalten, die doppelt oder mehr­fach bearbeitet worden sind, d.h. dasselbe Thema wird – mit unter­schied­li­chem Adres­saten­kreis bzw. Versorgungsbereich - von verschiedenen federführenden Fach­ge­sell­schaften behandelt. Dies betrifft z.B. die S3- Leitlinien zu Harn­wegs­in­fek­ti­onen. Bei der Durchsicht dieser Leitlinien ergaben sich teilweise unter­schied­liche Vor­ge­hens­weisen hinsichtlich der Diagnostik oder Therapie von Infektions­er­krankungen. Die Unterschiede sind nicht unüberbrückbar groß und weisen gele­gent­lich einen be­grün­de­ten Dissens auf, dennoch wäre es wünschenswert, wenn sich die verschiedenen Fachgruppen auf einen Algorithmus einigen könnten. Durch die mehrfache Be­ar­bei­tung von Leitlinienthemen können Ressourcen ver­loren gehen und es werden ggf. finanzielle Möglichkeiten vergeben. Im Rahmen des seit 2005 geltenden Anmelde­ver­fah­rens gibt die AWMF bereits im Vorfeld einer Leitlinienerstellung Hinweise auf mögliche thematische Überschneidungen, um unbegründete Abweichungen zu vermeiden. Keine Leitlinien existieren derzeit zu einigen seltenen Infektionen und zu häufig vorkommenden oder schwer zu therapierenden Erkrankungen wie z.B. Spondylodiszitis (siehe Tab. 1). Es wären deshalb Kriterien für die Priorisierung bei der Erstellung von Leitlinien wünschens­wert. Für eine Reihe von bakteriellen und viralen Erkrankungen sind allerdings internationale Leitlinien verfügbar.

Ein Großteil der Antibiotika wird im ambulanten Bereich verschrieben. In den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM), die vorwiegend den ambulanten Bereich betreffen, sind häufige In­fek­ti­ons­er­kran­kungen praxisnah und symptomorientiert abgehandelt. Mit Ausnahme der von der DEGAM verfassten Empfehlungen adressieren die Leitlinien anderer Fach­ge­sell­schaf­ten nicht explizit den ambulanten Bereich. Einige S3-Leitlinien wie z.B. die Leitlinie zur Therapie der ambulant erworbenen Pneumonie (derzeit ungültig) oder die Leitlinie zur Therapie von unkomplizierten Harnwegsinfektionen berücksichtigten in einem separaten Abschnitt das Vorgehen im nieder­ge­lasse­nen Bereich.

Vorgehensweise der Leitlinienerstellung außerhalb Deutschlands

2001 empfahl der Europarat, dass der Staat Strukturen vorzugeben habe, die eine ständige Qualitätskontrolle und -verbesserung im Gesundheitswesen ermöglicht. An zwei Beispielen sollen prinzipielle strukturelle Unterschiede im Vorgehen zur Leitlinienerstellung in der Infektionsmedizin im Europa dargestellt werden:

  • England

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) wurde 1999 ge­gründet, um die Zugänglichkeit und Qualität der medizinischen Versorgung zu verbessern. Seit 2013 ist das NICE eine Körperschaft öffentlichen Rechts und unterliegt der Rechtsaufsicht des Department of Health, das auch der Geldgeber ist. Das NICE ist inhaltlich unabhängig tätig; eine der wesentlichen Aufgaben ist die Erstellung von Leitlinien. Das NICE wird vom Department of Health be­auf­tragt; es beteiligt in einem transparenten Verfahren Ärzte und Wissen­schaftler, Patien­ten­ver­treter, Pflegekräfte und andere registrierte Interessengruppen (z.B. Indus­trie) an der Erstellung von Leitlinien mit bestmöglicher Evidenz, wobei Industrie­ver­treter nur Kommentierungsrecht haben.

Eine Leitlinie wird im Wesentlichen dann für notwendig er­ach­tet, wenn eine Er­kran­kung schwerwiegend ist (hohe Letalität, schlechtes Outcome), oder wenn für die Erkrankung ein Allokationsproblem von Ressourcen bekannt und/oder eine in Art und Inhalt uneinheitliche medizinische Versorgung im Land auffällig ist. Die Bewertung durch NICE erfolgt aufgrund einer Auswertung der Wirksamkeit und der Wirt­schaft­lich­keit. Eine Kosten-Nutzen Analyse fließt als wichtiger Aspekt in die Therapie­emp­feh­lung mit ein. Einmal erstellte Leitlinien werden vom NICE in Abständen auf ihre Gültigkeit überprüft.

  • Niederlande

In den Niederlanden wird in Bezug auf Krankhaushygiene und Anti­bio­ti­ka­re­sis­tenz die einheitliche Umsetzung von Maßnahmen anhand von aktuellen Richt­li­nien verfolgt. Das Land hat seit Anfang der 90er Jahre zwei Kommissionen ein­ge­setzt. Für die Er­stel­lung von krankenhaushygienischen Empfehlungen ist die Werk­groep Infec­tie­pre­ventie (Wip.nl) zuständig. Die Surveillance des Anti­bi­o­ti­ka­ein­satzes in der Human­medi­zin und die Erarbeitung von Empfehlungen zum Anti­bi­o­ti­ka­einsatz werden von der Stichting Werkgroep Antibiotikabeleid (swab.nl) durchgeführt.

Die SWAB ist als Stiftung organisiert und wird vom Gesundheitsministerium (VWS) finanziell gefördert. Die SWAB besteht aus Experten der Bereiche Medizinische Mikrobiologie, Infektiologie, Pharmakologie/Pharmazie, Epi­de­mio­lo­gie, und öffentlichem Gesundheitsdienst, die durch die jeweiligen Fach­ge­sell­schaf­ten vorgeschlagen werden. Die SWAB formuliert in regelmäßigen Ab­stän­den ein Grundsatzdokument (zuletzt 2012), in dem die Antibiotikastrategie der kommenden Jahre für die Humanmedizin festgelegt wird.

In den oben dargestellten Beispielen erfährt die Leitlinienerstellung gezielt staatliche Förderung durch ideelle Unterstützung wie auch Sicherung der Finanzierung. Der öffentlich diskutierte Bedarf fließt in die Priorisierung von Leitlinien ein. Das deutsche System zeichnet sich durch Eigeninitiative und politische Unabhängigkeit aus. Leitlinien integrieren nicht regelhaft Kosten-Nutzen-Analysen.

Bedarfsanalyse

Ende 2013 führte die AWMF eine Online-Umfrage zum Thema "Lücken im Leit­li­nien­re­gister" durch. Von insgesamt 144 Leitlinien-Beauftragten und -Ko­or­di­na­to­ren nahmen 57 Personen aus 36 Fach­ge­sell­schaften teil. Es zeigte sich, dass 68,4% der Teilnehmer Leitlinien zu für sie wichtigen Themen vermissen. Mehr als die Hälfte der Beteiligten gaben kein festes Priorisierungsverfahren ihrer Fach­ge­sell­schaft für die Erstellung von Leitlinien an. 76,8% würden es begrüßen, wenn internationale Leitlinien in Deutschland adaptiert und verfügbar gemacht würden (5).

Eine gemeinsame Folgeumfrage der AWMF und der Kommission ART im April/Mai 2014 mit mehr als 25 teilnehmenden Fachgesellschaften nannte den zeitlichen (92,9%), finanziellen (82,1%) und methodischen Aufwand (53,6%) als wichtigste Hindernisse für die Erstellung von Leitlinien. Es wurden die externe finanzielle Unterstützung (82,1%), eine bessere wissenschaftliche Anerkennung (57,1%) und die Freistellung für die Leitlinienarbeit (53,6%) als not­wen­dig er­ach­tet. Insgesamt wurden die Leitlinien auf einer Skala von 1 (äußerst geringe) bis 9 (äußert hohe Bedeutung) mit einem Punktwert von 7,6 als sehr wichtig für die Versorgung der Patienten eingestuft, und es wurde Bedarf für eine Reihe von zusätzlichen infektiologischen Leitlinien gesehen (Tab. 1).

Tabelle 1: Auflistung der als wichtig erachteten, bisher nicht verfügbaren infektiologischen Leitlinien
(Zusammenstellung basierend auf Ergebnissen der AWMF-Umfrage aus 2014)

Erwünschte LeitlinienBemerkung
LL = Leitlinie
* Leitlinienerstellung zwischenzeitlich angemeldet, z.T. von Kommission ART angeregt
# Leitlinie zu Hygienemaßnahmen vorhanden
+ Leitlinie vorhanden
Fremdkörper-assoziierte Infektionen (ZVK, Schrittmacher, Shunt)nach Absprache Erstellung der LL durch die DGI, bisher keine Anmeldung
Therapie von multiresistenten Erregern (MRSA#, VRE, MRGN)
Perioperative Prophylaxe+S1-LL vorhanden, Anmeldung S3-LL
Komplizierte HarnwegsinfektionenLL unkomplizierte Harnwegsinfektionen vorhanden
Ambulante Pneumonie bei Kindern*
Infektionen durch Mykobakterien*
Infektionen durch NTM
Infektion nach Tier-, Menschenbiss
Akute Pankreatitis+, chronische Pankreatitis
Cholangitis
Sekundäre, tertiäre Peritonitis
Infektionsprophylaxe nach Splenektomie
Akute Otitis media*
Konnatale/postnatale CMV-Infektionen
Therapie von Infektionen in der Schwangerschaft
Virusinfektionen bei Organ- und Stammzelltransplantierten*
Bakterielle Meningitis im Kindesalter
Borreliose* S1-LL Arthritis bei Kindern und S1-LL Neuroborreliose vorhanden, Anmeldung S2k-LL
Endokarditis bei Erwachsenen
Knocheninfektionen
Osteomyelitis*
Prothesen-assoziierte Infektionen
Spondylodiszitis

Empfehlung der Kommission ART zu Leitlinien in der Infektionsmedizin

Priorisierungskriterien für die Identifizierung von dringend notwendigen Leitlinien

Nach Auffassung der Kommission ART sollte eine Bedarfsanalyse für eine vorrangige Bearbeitung, Erstellung oder Aktualisierung von infektiologischen Leitlinien folgende Kriterien berücksichtigen:

  • Epidemiologie und Prävalenz (Häufigkeit) der Erkrankung
  • Schweregrad der Erkrankung (Prognose, klinisches Outcome und Letalität)
  • bisher uneinheitliche Behandlungsmethoden
  • Schwankungen in der Versorgungsrealität
  • Verbesserungspotenzial der Versorgungsqualität
  • kritische Surveillance-Daten zur Resistenzentwicklung und Antiinfektivaeinsatz

Verbesserungsvorschläge für die Erarbeitung von Leitlinien zu infektiologischen Fragestellungen

Die Kommission ART hat folgende Ansätze erarbeitet, die bessere Vor­aus­set­zun­gen für eine Leitlinienerarbeitung ermöglichen können. Diese gliedern sich in in­halt­liche und strukturelle Überlegungen. Ebenso muss die Finanzierung der Leitlinienerstellung diskutiert werden.

  • Inhalt

Ziel der Kommission ART ist es, zukünftig vermehrt höherwertige Leitlinien, d.h. bevorzugt S2 oder S3 nach dem Regelwerk der AWMF, anzuregen und zu fördern. Dabei beabsichtigt die Kommission, die erstellten Leitlinien nicht nur hinsichtlich der Prozessqualität, sondern auch hinsichtlich der Ergebnisqualität einzuschätzen und hierfür geeignete Instrumente zu identifizieren. In Leitlinien zur Behandlung von Infektionserkrankungen sollten Antiinfektiva empfohlen werden, die bei gleich­wer­tigem Behandlungsergebnis (z.B. klinische Heilung oder Reduktion der Sterb­lich­keit) ein geringeres Risiko zur Resistenzentwicklung der Erreger unter der Therapie aufweisen und die Selektion pathogener oder multiresistenter Erreger berücksichtigen.

Zur qualitativen Verbesserung hat die Kommission ART in enger Abstimmung mit der AWMF eine Checkliste für Autoren von infektiologischen Leitlinien entwickelt (vgl. Anlage Handreichung, Link siehe unten), in der spezielle in­fek­ti­ons­me­di­zi­nisch relevante Aspekte aufgezeigt und ein optimales Verfahren in Bezug auf die Angaben zu Infektionsdiagnostik und Antibiotikatherapie vorgeschlagen werden. So sollte eine Leitlinie zum Beispiel klare, eindeutige Kriterien für die Indi­ka­ti­ons­stel­lung einer antibiotischen Therapie definieren. Ferner sollten Angaben zum Erregerspektrum einer Erkrankung, zu möglichen (regionalen) Resistenz­ent­wick­lungen der Erreger und zu sinnvollen diagnostischen Maßnahmen enthalten sein sowie ausführliche In­for­ma­ti­o­nen zu den empfohlenen Antibiotika gegeben werden (Wirkungsweise, Neben­wir­kun­gen, Dosierungsempfehlungen, Therapiedauer etc.). In den Therapie­emp­feh­lungen sollten insbesondere Studien berücksichtigt werden, die eine Wirksamkeit eines Präparats für spezifische Erkrankungen in methodisch hochwertigen Studien untersucht haben.

Falls für bestimmte Erkrankungen bereits hochwertige internationale Leitlinien vorhanden sind, wäre eine Adaptierung weniger aufwändig (Beispiele: inter­na­ti­o­na­le Leitlinien zur perioperativen Prophylaxe, Diagnostik und Behandlung des diabetischen Fußsyndroms oder Implantatassoziierten Infektionen (6-8)). Dies setzt eine Über­prü­fung auf nationale Anwendbarkeit, eine Überarbeitung und ggf. eine Anpassung an deutsche Verhältnisse voraus. Problematisch können auch internationale Emp­feh­lungen zum Einsatz von Antibiotika sein, die in Deutsch­land generell oder für den speziellen Indikationsbereich nicht zugelassen sind oder als Reserveantibiotika gelten. Dies muss ggf. unter Berücksichtigung von fachlichen Gründen bzw. in Deutschland verfügbaren Alternativen erörtert werden.

  • Struktur

In Deutschland wird die Erstellung von Leitlinien als nicht karrierefördernd an­ge­se­hen, da diese meist ehrenamtliche Tätigkeit mit einem hohen Zeitaufwand, aber nur ge­rin­gem wissenschaftlichen Renommee verbunden ist. International gelten systematisch entwickelte Leitlinien als wesentliche Instrumente des Wissens­mana­ge­ments und der Qualitätsförderung im Gesundheitswesen (9-11). Da sie Er­geb­nis­se der patienten­nahen klinischen Forschung in die Gesund­heits­ver­sor­gung effektiv transportieren, sind sie nicht nur für die Patientenversorgung re­le­vant, sondern tragen auch zur Weiterentwicklung der medizinischen Forschung und des Fortschritts bei. Um die Leit­li­ni­en­arbeit aufzuwerten und damit Leit­li­ni­en­er­stellung zu fördern, ist, gemäß der Resolution der Delegiertenkonferenz der AWMF vom 09.11.2013, die Anerkennung der Erstellung und der Aktualisierung von Leitlinien und systematischen Über­sichts­ar­beiten als originäre wissen­schaft­li­che Forschungsleistung wünschenswert (12).

  • Finanzierung

Für die Erstellung hochwertiger evidenzbasierter Leitlinien betragen die geschätz­ten Kosten 60.000 bis 300.000 € pro Leitlinie. Diese Kosten sind u.a. durch aufwändige systematische unabhängige Literaturrecherchen, Konsensus-Kon­fe­ren­zen sowie Erstellung mehrerer Versionen (Lang-, Kurz-, Kitteltaschen- und Patientenversionen) begründet. Die realen Kosten sind hierbei in der Regel sogar erheblich höher an­zu­setzen, da bei Kostenschätzungen typischerweise der Arbeitsaufwand der beteiligten Fachkollegen und Fachkolleginnen nicht berück­sich­tigt wird. Bei Leitlinien mit einem strukturierten Konsensusprozess (S2k, S3) ist zudem ein größerer finanzieller Aufwand für Reisekosten etc. zu den jeweiligen Konferenzen zu beachten.

Eine Möglichkeit, die von einzelnen Fachgesellschaften genutzt wird, ist z.B. die Ausarbeitung der Recherchen durch erfahrenere und speziell geschulte Assis­tenz­ärzte/ junge Fachärzte mit teilweiser Drittmittelfinanzierung (industrie­un­ab­hängig) und entsprechender Freistellung von der Patientenversorgung (Beispiel: S3-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Malignen Melanoms (13)). Eine An­er­ken­nung als wissenschaftliche Leistung im Rahmen einer Habi­li­ta­tion ist eine weitere Möglichkeit. Der dargestellte finanzielle und personelle Aufwand ist nicht allein durch die Fachgesellschaften tragbar und es sollte über weitere Finanzierungsmöglichkeiten nachgedacht werden.


Besonderer Dank gilt der AWMF, vor allem Frau Dr. Nothacker, für die Mitwirkung und Unterstützung bei der Erarbeitung dieses Positionspapiers.

Referenzen

  1. AQUA - Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen: Allgemeine Methoden - im Rahmen der sektoren­über­grei­fen­den Qualitätssicherung im Gesundheitswesen nach §137a SGB V - AQUA Methodenreport 4.0. 2015.
    https://www.sqg.de/hintergrundinformation/methodenpapier/index.html
  2. Arnold FW, LaJoie AS, Brock GN, et al.: Improving outcomes in elderly patients with community-acquired pneumonia by adhering to national guidelines: Community-Acquired Pneumonia Organization International cohort study results. Arch Intern Med 2009; 169: 1515-24.
  3. McCabe C, Kirchner C, Zhang H, Daley J, Fisman DN: Guideline-concordant therapy and reduced mortality and length of stay in adults with community-acquired pneumonia: playing by the rules. Arch Intern Med 2009; 169: 1525-31.
  4. Muche-Borowski C, Selbmann HK, Müller W, Nothacker M, Kopp I: Das AMWF-Regelwerk Leitlinien: Ständige Kommission "Leitlinien" der Arbeits­ge­meinschaft der Wissenschaftlichen Fachgesellschaften (AWMF). 2012.
    http://www.awmf.org/leitlinien/awmf-regelwerk.html
  5. AWMF - Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fach­ge­sell­schaften: 24. Leitlinien-Konferenz der AWMF für die Leitlinien-Be­auf­trag­ten der AWMF-Mitgliedsgesellschaften. 2013.
    http:///www.awmf.org/leitlinien/ll-veranstaltungen/24-leitlinien-konferenz.html
  6. Bratzler DW et al.: Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm 2013, 70, 195-283
  7. Lipsky BA, et al.: 2012 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections. Clinical Infectious Diseases 2012; 54.
  8. Osmon DR, et al.: Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2012.
  9. Institute of Medicine: Clinical Practice Guidelines We Can Trust. Washington: The National Academies Press; 2011.
  10. Institute of Medicine: Finding What Works in Health Care: Standards for Systematic Reviews. Washington: The National Academies Press; 2011.
  11. European Science Foundation: Forward Look – Implementation of Medical Research in Clinical Practice. 2011.
    http://www.esf.org/coordinating-research/forward-looks/biomedical-sciences/current-forward-looks-in-biomedical-sciences/implementation-of-medical-research-in-clinical-practice.html
  12. AWMF - Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften: Resolution verabschiedet: Leitlinienarbeit als Forschungsleistung anerkennen! 2013.
    http://www.awmf.org/die-awmf/awmf-aktuell/detail/news/resolution-verabschiedet-leitlinienarbeit-als-forschungsleistung-anerkennen.html
  13. Pflugfelder A, Kochs C, Blum A, et al.: Malignant melanoma S3-guideline "diagnosis, therapy and follow-up of melanoma". J Dtsch Dermatol Ges 2013; 11 Suppl 6: 1-116, 1-26

Handreichung

Stand: 25.11.2015

Gesundheitsmonitoring

In­fek­ti­ons­schutz

Forschung

Kom­mis­sio­nen

Ser­vice

Das Robert Koch-Institut ist ein Bundesinstitut im Geschäftsbereich des Bundesministeriums für Gesundheit

© Robert Koch-Institut

Alle Rechte vorbehalten, soweit nicht ausdrücklich anders vermerkt.