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Impfungen bei Vorerkrankungen: Häufig gestellte Fragen und Antworten

Impfen bei Blutungsneigung

Patienten mit Gerinnungsstörung oder Blutungs­neigung können fast immer subkutan (s.c.) geimpft werden. Die s.c.-Applikation ist bei den meisten Impfstoffen durch die Zulassung abgedeckt bzw. es findet sich ein anderer Impfstoff gegen den entsprechenden Erreger mit s.c.-Zulassung. Sollte keine Zulassung für eine s.c.-Gabe vorliegen, kann die Impfung ggf. auch intramuskulär (i.m.) mit einer sehr feinen Injektions­kanüle und der anschließenden festen Komprimierung der Einstichstelle über mindestens 2 Minuten erfolgen, wenn eine individuelle Risiko-Nutzen-Abwägung zugunsten einer Impfung ausfällt.[1]

In nachfolgender Tabelle finden sich nach Erreger geordnete Informationen zum empfohlenen bzw. vorgeschriebenen Injektionsweg sowie weiterführende Hinweise zur Injektion bei Gerinnungs­störungen oder Blutungs­neigung aus der jeweiligen Fachinformation für alle derzeit in Deutschland erhältlichen Impfstoffe. Sofern in der Fach­in­formation angegeben, werden auch alternative Injektions­wege aufgeführt. Keine Angabe im Feld "Alternativer Injektionsweg" bedeutet, dass es dazu keine Hinweise in der jeweiligen Fachin­formation gibt.

Impfstoff-Tabelle: Injektions­weg mit Fokus Injektion bei Blutungs­neigung (PDF, 358 KB, Datei ist nicht barrierefrei)

Literatur:

[1] General Best Practice Guidelines for Immunization: Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) – Special Situations (2017).

Stand: 13.06.2019

Impfungen bei Asplenie
(Entfernung der Milz oder Ausfall der Organfunktion)

Welche Impfungen sind besonders wichtig?

Patienten mit anatomischer oder funktionaler Asplenie haben ein erhöhtes Risiko für schwere Krankheitsverläufe bei Infektionen mit bekapselten Bakterien. Sie sollten deshalb gegen Pneumokokken, Haemophilus influenzae Typ b und Meningokokken geimpft werden. Zusätzlich wird die jährliche Grippe-Impfung empfohlen, da durch eine Influenza-Infektion das Risiko von bakteriellen Sekundärinfektionen, insbesondere mit Pneumokokken, erhöht ist.

Prinzipiell können alle hier genannten Impfungen am gleichen Tag erfolgen, allerdings wurde dies für die Anwendung des Pneumokokken-Konjugatimpfstoffs nur bei Kindern < 6 Jahre untersucht.

Im Falle einer geplanten Milzentfernung sollten die Impfungen möglichst bis spätestens 2 Wochen vor dem Eingriff erfolgen. Falls dies nicht möglich ist, kann bis zu 3 Tage vor dem OP-Termin geimpft werden. Falls erst nach Milzentfernung geimpft werden kann, können die Impfungen erfolgen, sobald der Patient in einem stabilen Allgemeinzustand ist. Falls eine immunsuppressive Therapie geplant ist, z.B. wegen einer malignen Grunderkrankung, sollte möglichst vorher geimpft werden, sofern ein Aufschub der immunsuppressiven Behandlung vertretbar erscheint.

Pneumokokken

Folgende Impfstoffe stehen zur Verfügung (Stand Oktober 2017):

ein 10-valenter Konjugatimpfstoff (PCV10, Synflorix®), zugelassen ab Alter 6 Wochen bis Alter 59 Monate

ein 13-valenter Konjugatimpfstoff (PCV13, Prevenar 13®), zugelassen ab Alter 6 Wochen, ohne obere Altersgrenze

ein 23-valenter Polysaccharidimpfstoff (PPSV23, Pneumovax® 23), zugelassen ab Alter 2 Jahre, ohne obere Altersgrenze.

Grundsätzlich wird für Personen mit Asplenie eine sequenzielle Impfung mit einem Konjugatimpfstoff (möglicherweise bessere Immunogenität bei dieser Indikation), gefolgt von PPSV23 (breitere Serotypenabdeckung) empfohlen. Diese Empfehlung beruht auf immunologischen Überlegungen. Aussagekräftige Studien mit klinischen Endpunkten zum Beleg einer überlegenen Schutzwirkung durch die sequenzielle Impfung fehlen bislang. Bei der sequenziellen Impfung sollte aus immunologischen Gründen zuerst mit PCV13 bzw. PCV10 und 6-12 Monate später mit PPSV23 geimpft werden (Mindestabstand 2 Monate).[1, 2]

Das konkrete Vorgehen hängt vom Alter des Patienten ab.

Kinder <24 Monate sollen, wie alle Kinder, mit Konjugatimpfstoff (PCV10 oder PCV13) grundimmunisiert werden:
Alter <12 Monate: 3 Impfstoffdosen.
Alter 12 bis <24 Monate: 2 Impfstoffdosen.
PPSV23 ist in dieser Altersgruppe wegen unzureichender Immunogenität nicht empfohlen und auch nicht zugelassen.

Kinder ab 2 Jahren, Jugendliche und Erwachsene, die noch nicht oder bislang nur mit PCV7 gegen Pneumokokken geimpft wurden, sollen sequenziell mit 1 Dosis PCV13, gefolgt von PPSV23 nach 6-12 Monaten geimpft werden.

Ungeimpfte Kinder im Alter unter 6 Jahren können statt 1 Dosis PCV13 auch 2 Dosen PCV10 im Mindestabstand von 2 Monaten bekommen.

Personen, die bereits mit PPSV23 vorgeimpft sind, sollen frühestens 1 Jahr später mit PCV13 geimpft werden. Eine erneute Impfung mit PPSV23 soll 6 Jahre nach der letzten PPSV23-Impfung, aber frühestens 6 Monate nach der PCV13-Impfung erfolgen.

Wiederholungsimpfungen: Die Dauer des Impfschutzes ist begrenzt. Deshalb werden Wiederholungsimpfungen im Abstand von 6 Jahren empfohlen. Hierzu soll wegen der breiteren Serotypenabdeckung ausschließlich PPSV23 verwendet werden. Bei Einhaltung eines Mindestintervalls von 6 Jahren ist nicht mit einer gravierenden Abnahme der Immunogenität (sog. hyporesponsiveness) oder Verträglichkeit der Impfung zu rechnen. Zur Frage, ob mehrfache Wiederholungsimpfungen sinnvoll sind, liegen nur wenige Daten vor. Prinzipiell erscheint es plausibel, den Impfschutz ca. alle 6 Jahre aufzufrischen.

Haemophilus influenzae Typ b

Eine Impfung gegen Haemophilus influenzae Typ b (Hib) ist bei fehlender Grundimmunisierung ebenfalls empfohlen. Für die Impfung gegen Hib stehen die Einzelimpfstoffe Act-Hib® und Hiberix® zur Verfügung. Diese Impfstoffe werden in Deutschland aktuell nicht vermarktet, können aber über internationale Apotheken bestellt werden. Die Impfstoffe sind ab einem Alter von 2 Monaten zugelassen. Ab einem Alter von 5 Jahren ist eine Hib-Impfung nur in Ausnahmefällen (wie z.B. bei Asplenie) indiziert.

Über die Notwendigkeit von Wiederholungsimpfungen für diese Patientengruppe liegen derzeit noch wenige Daten vor. Da mit einem Konjugatimpfstoff geimpft wird, ist grundsätzlich auch von einem immunologischen Gedächtnis auszugehen. Inwieweit dieses einen lebenslangen Impfschutz induziert, kann derzeit nicht beantwortet werden.

Meningokokken

Folgende Impfstoffe stehen zur Verfügung (Stand Oktober 2017):

  • monovalenter Konjugatimpfstoff gegen Serogruppe C (NeisVac-C®, Menjugate Kit®)
  • 4-valenter Konjugatimpfstoff gegen Serogruppen ACWY (Menveo®, Nimenrix®)
  • Oberflächenprotein-basierter Impfstoff gegen Serogruppe B (Bexsero®, Trumenba®)

Impfung gegen Meningokokken der Serogruppen ACWY
Asplenische Patienten sollten mit einem 4-valenten Meningokokken-Konjugatimpfstoff geimpft werden. Personen, die bereits mit einem der früher erhältlichen Polysaccharid-Impfstoffe geimpft wurden, sollten bei der nächsten fälligen Auffrischung (nach ca. 3 Jahren) mit 4-valentem Konjugatimpfstoff geimpft werden. Ist bereits eine Impfung mit monovalentem konjugiertem Meningokokken-C-Impfstoff erfolgt, ist eine weitere Impfung mit 4-valentem Konjugatimpfstoff empfohlen.

Asplenische Kinder sollten bereits ab dem Alter von 2 Monaten mit einem 4-valenten Meningokokken-Konjugatimpfstoff geimpft werden. Nimenrix® ist ab dem Alter von 2 Monaten, Menveo® ab dem Alter von 12 Monaten zugelassen. Bei Kindern, die bereits mit dem 4-valenten Impfstoff geimpft wurden, entfällt die im Alter von 12 Monaten vorgesehene Standardimpfung gegen Meningokokken-C.

Studien [3-5] haben nach Impfung mit monovalenten Meningokokken-C-Konjugatimpfstoffen eine schwächere Immunogenität bei Personen mit Asplenie gezeigt. Deshalb sollte nach einer 4-valenten Meningokokken-Konjugatimpfung eine serologische Kontrolle (nach Rücksprache möglich am NRZ Meningokokken) oder eine zweite 4-valente Impfung im Abstand von ≥ 2 Monaten erwogen werden.

Die Fachinformationen der Meningokokken-ACWY-Impfstoffe enthalten keine Angaben zur Notwendigkeit von Auffrischimpfungen. Auf der Grundlage von Daten zur Antikörperpersistenz bei gesunden Probanden und immunologischen Erwägungen werden in einigen Ländern, z.B. den USA [6], Auffrischimpfungen alle 5 Jahre empfohlen.

Impfung gegen Meningokokken der Serogruppe B
Seit August 2015 empfiehlt die STIKO diese Impfung auch für Personen mit Asplenie.[7] In Deutschland sind zwei Impfstoffe gegen Meningokokken der Serogruppe B verfügbar: Bexsero® (zugelassen ab dem Alter von 2 Monaten) und Trumenba® (zugelassen ab dem Alter von 10 Jahren).

Daten zur Qualität der Immunantwort bei Personen mit Asplenie liegen derzeit nur für wenige mit Bexsero® geimpfte Probanden vor.[8] Aspleniker haben ein deutlich niedrigeres Risiko, an einer invasiven Meningokokken-Infektion zu erkranken als an einer invasiven Pneumokokken-Infektion. Da die Impfstoffe zudem nicht vor allen in Deutschland zirkulierenden Serogruppe-B-Stämmen schützen können, empfiehlt die STIKO, dass der behandelnde Arzt die Entscheidung über eine Impfung nach individueller Risikoabschätzung treffen sollte. Detaillierte Informationen zu den zugelassenen altersabhängigen Impfschemata finden sich in den Fachinformationen. Daten zur Notwendigkeit von Auffrischimpfungen liegen noch nicht vor, und es finden sich dazu keine Angaben in den Fachinformationen.

Influenza

Die jährliche Impfung gegen Influenza im Herbst wird empfohlen, weil eine Influenza-Infektion das Risiko einer bakteriellen Sekundärinfektion, insbesondere mit Pneumokokken, erhöht. Die Impfung kann - unter Beachtung der Altersgrenzen der Zulassung - mit allen für die jeweilige Saison zugelassenen Impfstoffen erfolgen. Kinder und Jugendliche im Alter von 2 bis einschließlich 17 Jahren können mit inaktiviertem Impfstoff oder mit dem nasal zu applizierenden attenuierten Influenza-Lebendimpfstoff (LAIV) geimpft werden, sofern keine Kontraindikation besteht (siehe Fachinformation).

Was ist hinsichtlich weiterer Impfungen zu beachten?

Die Asplenie an sich stellt keine schwerwiegende Immundefizienz dar, es sei denn, diese besteht im Rahmen einer das Immunsystem beeinträchtigenden Grunderkrankung. Daher sollen bei Asplenie grundsätzlich alle von der STIKO empfohlenen Impfungen durchgeführt werden. Spezielle Studien zu Impfungen mit Lebendimpfstoffen bei Asplenie fehlen. Aus theoretischen Überlegungen heraus spricht nichts gegen eine Immunisierung mit Lebendimpfstoffen entsprechend den allgemeinen Impfempfehlungen.

Literatur

1. STIKO: Impfempfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut - 2016/2017. Epidemiologisches Bulletin 34/2016 (PDF, 339 KB, Datei ist nicht barrierefrei)

2. STIKO: Wissenschaftliche Begründung für die Aktualisierung der Empfehlungen zur Indikationsimpfung gegen Pneumokokken für Risikogruppen. Epidemiologisches Bulletin 37/2016 (PDF, 233 KB, Datei ist nicht barrierefrei)

3. Balmer P, Falconer M, McDonald P, Andrews N, Fuller E, Riley C, et al. Immune Response to Meningococcal Serogroup C Conjugate Vaccine in Asplenic Individuals. Infect Immun. 2004;72(1):332-7.

4. Meerveld-Eggink A, de Weerdt O, de Voer R, et al. Impaired antibody response to conjugated meningococcal serogroup C vaccine in asplenic patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2011;30(5):611-8.

5. Spoulou V, Tzanakaki G, Lekka S, et al. Natural and vaccine-induced immunity to Neisseria meningitidis serogroup C in asplenic patients with β-thalassemia. Vaccine 2011, 29(27):4435-8.

6. ACIP. Updated recommendations for use of meningococcal conjugate vaccines --- Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2010. MMWR 2011;60:72-6.

7. STIKO: Wissenschaftliche Begründung für die Aktualisierung der Meningokokken-Impfempfehlung. Epidemiologisches Bulletin 37/2015 (PDF, 160 KB, Datei ist nicht barrierefrei)

8. ClinicalTrials.gov, 2017. Identifier: NCT02141516. https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/results/NCT02141516?term=bexsero&rank=18&sect=X01256#all

Stand: 14.08.2019

Impfen bei Epilepsie und bei neurologischen Schäden?

Eine Epilepsie stellt keine generelle Kontraindikation für Impfungen dar. Allerdings sollte immer eine differenzierte, ausgewogene Risiko-Nutzenerwägung zwischen der prinzipiell möglichen erhöhten Anfallsbereitschaft durch Fieber als Folge einer Impfung und dem zu erwartenden Nutzen durch Verhinderung der Erkrankung erfolgen. Für Patienten mit Epilepsie liegt dieser in der Regel auf Seiten der Impfung. Für Kinder mit anderen neurologischen Schäden oder Erkrankungen ist die Impfindikation unter Berücksichtigung der bestehenden Grundkrankheit vorsichtig zu stellen. Gerade diese Kinder sind jedoch auch durch Infektionskrankheiten besonders gefährdet, so dass der Nutzen jeder Impfung durch den behandelnden Arzt individuell abgewogen werden sollte. Die STIKO führt hierzu aus: „Die im Impfkalender empfohlenen Standardimpfungen sollten auch alle Personen mit chronischen Krankheiten erhalten sofern keine spezifischen Kontraindikationen vorliegen“.

Stand: 14.12.2012

Kann bei bestehender Hühnereiweißallergie geimpft werden?

Nur wenige Impfstoffe werden unter Verwendung von Hühnerembryonen produziert (z.B. solche gegen Influenza, Gelbfieber). Grundsätzlich enthalten Impfstoffe, bei denen die Viren auf Hühnerfibroblasten gezüchtet wurden (Masern-Mumps-Röteln, Tollwut, FSME), allenfalls kaum nachweisbare Spuren von Hühnereiweiß ohne allergisierende Potenz. Internationale Studien belegen, dass auch Kinder mit anamnestisch bekannter Hühnereiweißallergie problemlos und gefahrlos gegen Masern, Mumps und Röteln geimpft werden können. Die Hühnereiweißallergie wird in internationalen und nationalen Leitlinien nicht mehr als Kontraindikation genannt. Ausschließlich Kinder mit klinisch sehr schwerer Hühnereiweißallergie (z.B. anaphylaktischer Schock nach Genuss von geringsten Mengen von Hühnereiweiß) sollten unter besonderen Schutzmaßnahmen und anschließender Beobachtung (ggf. im Krankenhaus) geimpft werden.

Stand: 14.12.2012

Was ist bei Multipler Sklerose (MS) und anderen demyelisierenden Erkrankungen in Bezug auf Impfungen zu beachten?

Prinzipiell ist eine Erkrankung an Multipler Sklerose (MS) keine Kontraindikation zur Durchführung einer Impfung. Die Beobachtung, dass Infektionserkrankungen (z. B. Influenza) bei Personen mit MS das Risiko für einen Schub erhöhen können unterstreicht die Notwendigkeit eines umfassenden Impfschutzes [1, 2]. Zusätzlich werden PatientInnen mit MS häufig mit immunmodulierenden Medikamenten behandelt, die ebenfalls das Risiko für Infektionserkrankungen erhöhen.

Da Impfungen zu Modulationen im Immunsystem führen, ist es theoretisch denkbar, dass Impfungen einen Schub einer MS oder einer anderen demyelisierenden Erkrankung auslösen könnten. In systematischen Studien und Übersichtsarbeiten konnten aber weder Zusammenhänge zwischen Impfungen (z. B. gegen Hepatitis B, Influenza, Tetanus) und einer Erkrankung an MS noch mit einer Schubauslösung bei bereits diagnostizierter MS beobachtet werden [3-7]. Einzelfälle eines MS-Schubes nach Impfung mit einem Gelbfieber-Lebendimpfstoff wurden berichtet [8]. Dabei handelte es sich aber um eine kleine Fallserie (n=7) mit methodischen Schwächen [9]; ein kausaler Zusammenhang konnte nicht hergestellt werden [8].

Eine Studie, die Patienten vor Ausbruch der MS-Erkrankung beobachtete, zeigte, dass in der Gruppe, in der Impfungen verabreicht worden waren, später weniger MS-Fälle diagnostiziert wurden. Vor allem bei Influenza- oder der FSME-Impfung wurde später seltener eine MS diagnostiziert [10]. Ob ein protektiver Aspekt besteht müssen weitere Studien untersuchen.

Totimpfstoffe können jederzeit verabreicht werden. Wenn wegen der MS oder einer anderen demyelisierenden Erkrankung eine immunsuppressive Therapie gegeben wird, ist grundsätzlich zu beachten, dass das Impfansprechen auf Totimpfstoffe reduziert sein kann. Lebendimpfstoffe können grundsätzlich auch bei MS gegeben werden, wenn keine Immunsuppression besteht. Während eines Schubs oder unter einer immunsuppressiven Therapie sind Lebendimpfstoffe allerdings kontraindiziert [11].

Ausführliche Hinweise für die Impfung von Patienten mit MS, anderen Autoimmunerkrankungen bzw. unter immunsuppressiver Therapie finden sich in Papier IV-Impfen bei Immundefizienz (Wagner et al., 2019) und Papier III-Impfen bei Immundefizienz (Laws et al., 2020) und Mitteilungen der STIKO zu Immundefizienz.

Literatur:

1. Oikonen M, Laaksonen M, Aalto V, et al. (2011) Temporal relationship between environmental influenza A and Epstein-Barr viral infections and high multiple sclerosis relapse occurrence. Mult Scler 17:672-6802.

2. De Keyser J, Zwanikken C, Boon M (1998) Effects of influenza vaccination and influenza illness on exacerbations in multiple sclerosis. J Neurol Sci 159:51-533.

3. Confavreux C, Suissa S, Saddier P, Bourdes V, Vukusic S (2001) Vaccinations and the risk of relapse in multiple sclerosis. Vaccines in Multiple Sclerosis Study Group. N Engl J Med 344:319-3264.

4. Mailand MT, Frederiksen JL (2017) Vaccines and multiple sclerosis: a systematic review. J Neurol 264:1035-10505.

5. Miller AE, Morgante LA, Buchwald LY, etal. (1997) A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of influenza immunization in multiple sclerosis. Neurology 48:312-3146.

6. Ascherio A, Zhang SM, Hernan MA, et al. (2001) Hepatitis B vaccination and the risk of multiple sclerosis. N Engl J Med 344:327-3327.

7. Mouchet J, Salvo F, Raschi E, et al. (2018) Hepatitis B vaccination and the putative risk of central demyelinating diseases -A systematic review and meta-analysis. Vaccine 36:1548-15558.

8. Farez MF, CorrealeJ (2011) Yellow fever vaccination and increased relapse rate in travelers with multiple sclerosis. Arch Neurol 68:1267-1271

9. Pool V, Gordon DM, Decker M (2012) Methodological issues with the risk of relapse study in patients with multiple sclerosis after yellow fever vaccination. Arch Neurol 69:144; author reply 144-145

10. Hapfelmeier, 2019, A large case-control study on vaccination as risk factor for multiple sclerosis

11. Rolfes, 2019, Fulminant MS Reactivation Following Combined Fingolimod Cessation and Yellow Fever Vaccination

Stand: 16.07.2020

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