Dengue ist eine virale Erkrankung. Das Dengue-Virus (DENV) ist weltweit das am häufigsten auftretende durch Stechmücken übertragene humanpathogene Virus (übertragen insb. durch die Gattung Aedes (Ae.) aegypti, gelegentlich auch Ae. albopictus). Es war viele Jahrzehnte fast ausschließlich in tropischen und subtropischen Regionen und dort vor allem in den Städten endemisch. In den letzten Jahren hat es sich geographisch weiter ausgebreitet. Inzwischen treten Erkrankungen sowohl in ländlichen Regionen bereits betroffener Länder als auch sporadisch in bislang nicht-endemischen Ländern auf (siehe ECDC zu Ausbreitungsgebieten).

Die Auswirkungen des Klimawandels mit Temperaturanstiegen, häufigeren Hitzewellen und Überflutungsereignissen führen dazu, dass sich die Vektoren auch außerhalb der bekannten tropischen und subtropischen Endemiegebiete an neue Umwelt- und Klimabedingungen anpassen können. So hat sich Ae. albopictus nach Daten des ECDC in den letzten 10 Jahren in weiteren 5 EU/EEA-Ländern etabliert (2013: 8 Länder; 2023: 13 Länder). Die Anzahl an Regionen, in denen Ae. albopictus nachgewiesen wird hat sich im gleichen Zeitraum verdoppelt (2013: 114 Regionen, 2023: 337 Regionen) [1].

Weltweit leben fast vier Milliarden Menschen in Dengue-Risikogebieten (siehe auch US-CDC zu Risikogebieten). Es wird geschätzt, dass jährlich ca. 400 Millionen Menschen mit DENV infiziert werden, von denen die meisten Infektionen (ca. 75%) asymptomatisch oder mit milden Symptomen verlaufen [2]. Bei einem sehr kleinen Teil [3] der Erkrankten tritt eine schwere Verlaufsform auf, die sich 3-7 Tage nach Auftreten der ersten Symptome mit starken Bauchschmerzen, anhaltendem Erbrechen, schneller Atmung, blutenden Schleimhäuten, Bluterbrechen, Erschöpfung oder Unruhe ankündigen kann [4]. In besonders schweren Fällen kann es zu einer Schocksymptomatik kommen. Bei frühzeitiger Diagnosestellung und adäquater klinischer Behandlung kann die Sterblichkeit auf < 1 % reduziert werden [5,6]. Schwere Verläufe sind bei Erstinfektion sehr selten. Bei Zweitinfektionen hingegen ist das Risiko für einen schweren Verlauf deutlich erhöht. Dies beruht vermutlich auf einer antikörperabhängigen Infektionsverstärkung, dem sog. Antibody dependent enhancement (ADE).

[1] ECDC. Increasing risk of mosquito-borne diseases in EU/EEA following spread of Aedes species 2023 [updated 22.06.2023].
[2] Wilder-Smith A, Ooi EE, Horstick O, Wills B. Dengue. Lancet. 2019;393(10169):350-63.
[3] Huits R, Angelo KM, Amatya B, Barkati S, Barnett ED, Bottieau E, et al. Clinical Characteristics and Outcomes Among Travelers With Severe Dengue: A GeoSentinel Analysis, Ann Intern Med. 2023 Jul;176(7):940-948[4] L'Azou M, Moureau A, Sarti E, Nealon J, Zambrano B, Wartel TA, et al. Symptomatic Dengue in Children in 10 Asian and Latin American Countries. N Engl J Med--New England Journal of Medicine. 2016;374(12):1155-66.
[5] WHO. Dengue guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control - new edition 2009 [20.05.2023]. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data].
[6] WHO. Dengue and severe dengue 2019 [updated 24.10.201928.08.2023].

Stand: 30.11.2023

Das Risiko für Reisende, an Dengue zu erkranken, ist von mehreren Faktoren abhängig, z.B. vom Reiseland (siehe US-CDC zu Risikogebieten), der Reisedauer, der Saison (Reisen während der Regenzeit), den Mückenschutz-Maßnahmen der Reisenden oder der aktuellen Dengue-Aktivität vor Ort (z. B. Ausbruch). Eine bereits in der Vergangenheit durchgemachte Infektion mit dem Dengue-Virus erhöht zudem das Risiko, bei einer Zweitinfektion schwer an Dengue zu erkranken.

Die Inzidenz symptomatischer Fälle unter Reisenden ist sehr schwer zu schätzen; sie beträgt ca. 0,2-1,3 % pro Reisemonat bei nicht-immunen Personen. In Deutschland hatte prä-pandemisch die Fallzahl von reiseassoziiertem Dengue zugenommen (2018: 613 Fälle, 2019: 1.176 Fälle) [1]. Gemeldet werden Fälle, die am Ende einer Reise oder nach Rückkehr nach Deutschland auftreten. Daher ist die tatsächliche Anzahl etwas höher einzuschätzen. Während der Pandemie waren durch die verminderte Reiseaktivität deutlich rückläufige Fallzahlen gemeldet worden, die post-pandemisch wieder steigen. Reisende aus Deutschland infizieren sich am häufigsten in Reiseländern Süd- und Südost-Asiens sowie Süd- und Mittelamerikas.

Da Reisende seltener als Menschen in Endemiegebieten mit dem Dengue-Virus in Kontakt kommen, ist schweres Dengue oder ein Todesfall durch Dengue bei Reisenden ein sehr seltenes Ereignis [2,3]. Aus diesem Grund konnten bisherige Studien das Risiko bei Reisenden für die verschiedenen Reiseländer nicht erfassen. Für eine valide Aussage wären große prospektive Studien mit Zehntausenden von Reisenden in verschiedenen geografischen Settings erforderlich [2].

[1] Robert Koch-Institut. Infektionsepidemiologisches Jahrbuch meldepflichtiger Krankheiten für 2020, Berlin 2021
[2] Halstead S, Wilder-Smith A. Severe dengue in travellers: pathogenesis, risk and clinical management. Journal of travel medicine. 2019;26, 1-15
[3] Huits R, Schwartz E. Fatal outcomes of imported dengue fever in adult travelers from non-endemic areas are associated with primary infections, J Travel Med. 2021 Jul 7;28(5):taab020

Stand: 30.11.2023

Die wichtigste Maßnahme für Reisende, um sich vor der Infektion zu schützen, ist der konsequente Mückenschutz des ganzen Körpers. Der Mückenschutz schließt die Verwendung von Mückenspray für die Haut und zur Imprägnierung von möglichst langärmeliger Kleidung ein. Zudem setzt der Aufenthalt in klimatisierten Räumen das Risiko für den Einzelnen deutlich herab.

Da Dengue-Virus-übertragende Mücken vor allem tagaktiv sind, ist der Schutz am Tag vordringlich.

Daneben gibt es mit Qdenga einen Dengue-Lebendimpfstoff, der von der STIKO für Reisende (≥ 4 Jahre) empfohlen ist, die in der Vergangenheit eine labordiagnostisch gesicherte Dengue-Virusinfektion durchgemacht haben (siehe FAQ „Für wen empfiehlt die STIKO die Impfung mit dem Dengue-Impfstoff Qdenga?“).

Stand: 30.11.2023

Der Impfstoff Dengvaxia (Sanofi) ist seit Dezember 2018 von der Europäischen Kommission für den Europäischen Markt zugelassen. Es handelt es sich um einen attenuierten Lebendimpfstoff, der gegen alle vier Denguevirus-Serotypen gerichtet ist. Die Zulassung ist jedoch beschränkt auf Personen im Alter von 6-45 Jahren, die in einem Dengue-Endemiegebiet leben und bereits eine laborbestätigte Dengue-Infektion durchgemacht haben. Dengvaxia ist nicht für Reisende zugelassen (die Anwendung wäre bei dieser Personengruppe ein Off-label-Gebrauch).

Mit Qdenga (TAKEDA) wurde im Dezember 2022 ein weiterer tetravalenter attenuierter Lebendimpfstoff durch die Europäische Kommission zugelassen. Der Impfstoff ist seit März 2023 auf dem deutschen Markt verfügbar und kann ab dem Alter von 4 Jahren eingesetzt werden. Die Grundimmunisierung besteht aus 2 Impfstoffdosen, die subkutan im Mindestabstand von 3 Monaten verabreicht werden. Die STIKO empfiehlt die Impfung mit Qdenga nur Personen, die anamnestisch eine laborbestätigte Dengue-Infektion durchgemacht haben (siehe FAQ „Für wen empfiehlt die STIKO die Impfung mit dem Dengue-Impfstoff Qdenga?“ oder Epidemiologisches Bulletin).

Weitere Impfstoffe befinden sich in der Entwicklung.

Stand: 30.11.2023

Die STIKO empfiehlt den Impfstoff Qdenga für Personen ≥ 4 Jahren, die in der Vergangenheit eine labordiagnostisch gesicherte Dengue-Virusinfektion durchgemacht haben:

• als Reiseimpfung vor Reisen in Dengue-Endemiegebiete mit erhöhtem Expositionsrisiko (z. B. längerer Aufenthalt, aktuelles Ausbruchsgeschehen) (Endemiegebiete siehe https://www.cdc.gov/dengue/areaswithrisk/around-the-world.html).
• als beruflich indizierte Impfung bei gezielten Tätigkeiten mit Dengue-Viren (z. B. in Forschungseinrichtungen und Laboratorien) außerhalb von Endemiegebieten.

Die Datenlage für Personen, die in der Vergangenheit keine Dengue-Virusinfektion durchgemacht haben („Dengue-Naive“), ist gegenwärtig sehr limitiert (siehe FAQ „Wie wirksam und sicher ist der Qdenga-Impfstoff?“). Daher gibt die STIKO derzeit keine allgemeine Impfempfehlung für Dengue-naive Personen.

Wenn nach eingehender ärztlicher Beratung bei Dengue-naiven Personen eine Impfung entsprechend der Zulassung individuell erwogen wird, sollte die zu impfende Person darüber aufgeklärt werden, dass das Risiko einer Infektionsverstärkung bei nachfolgender Infektion nicht ausgeschlossen werden kann. Sollte dennoch die Impfung erfolgen, ist vor Ausreise eine vollständige Impfserie durchzuführen (d. h. 2 Impfstoffdosen im Mindestabstand von 3 Monaten).

Stand: 30.11.2023

Wirksamkeit:
Qdenga wies im ersten und zweiten Jahr nach Gabe von 2 Impfstoffdosen im 3-Monats-Abstand eine gute Vakzineeffektivität (VE) gegen virologisch bestätigtes Dengue (VCD) bei Personen auf, die in der Vergangenheit eine Dengue-Virus (DENV)-Infektion durchgemacht haben. Eine Serotyp-spezifische VE bestand im ersten Jahr nach Impfung gegen die Serotypen DENV-1, DENV-2 und DENV-3. Die VE gegen den Serotyp DENV-4 konnte nicht bestimmt werden, da für eine valide Beurteilung zu wenig Fälle aufgetreten waren.

Bei Dengue-naiven Personen konnte hingegen eine VE gegen VCD (Serotypen-unabhängig) nur im ersten Jahr nach Impfung nachgewiesen werden, die allerdings größtenteils auf einer Wirksamkeit gegen DENV-1 und DENV-2 beruhte. Die VE gegen DENV-3- bzw. DENV-4-assoziierte VCD bei Seronegativen konnte aus den vorliegenden Daten nicht ermittelt werden. Ob bei Personen, die vor einer Impfung Dengue-naiv waren, bei einer nachfolgenden Infektion ein erhöhtes Risiko für ein schweres Dengue durch eine Infektionsverstärkung entstehen kann, ist auf Basis der verfügbaren Daten nicht abschließend beurteilbar. Bei einem anderen attenuierten chimären Dengue-Lebendimpfstoff wurde ein ADE-Risiko bereits beobachtet. Bei Qdenga handelt es sich bei den aktuell vorliegenden Daten nur um ein theoretisches Risiko, ggf. können weitere Daten im Verlauf mehr Klarheit bringen.

Sicherheit:
Wie bei jeder Impfung können unmittelbar nach der Gabe oder in den Tagen danach lokale Impfreaktionen auftreten, wie z. B. Rötung, Schwellung und Schmerzen an der Einstichstelle. Solche lokalen Reaktionen traten innerhalb der ersten Woche bei ca. einem Drittel der Studienteilnehmenden nach Impfstoffgabe und bei einem Viertel nach Plazebogabe auf.

Für die systemischen Reaktionen stellte sich dies ähnlich dar: In den Interventionsgruppen traten jeweils häufiger systemische Rektionen auf als in der jeweiligen Plazebogruppe. Schwerwiegende systemische Reaktionen traten in ca. 3 % der Impfstoffgruppe und in ca. 3,5 % der Plazebogruppe auf. Zu den schwerwiegenden systemischen Reaktionen zählten Symptome aus verschiedenen Komplexen, wie Störungen des Nervensystems, der Nieren und der ableitenden Harnwege. Ein ursächlicher Zusammenhang zwischen der Impfstoffgabe und den schwerwiegenden Reaktionen wurde nicht gesehen.

Auch bei den während der Studie aufgetretenen Todesfällen wurde keine Kausalität zur Impfstoffgabe postuliert. Als Todesursachen wurden berichtet: Verkehrsunfall, Wunde durch scharfes Element, Suizid, multiple Organdysfunktion nach versuchtem Suizid, Schädel-Hirn-Trauma (Interventionsgruppe) bzw. Kolon-Adenokarzinom, traumatische Lungenverletzung nach Ertrinken (Kontrollgruppe).

Stand: 30.11.2023

Die STIKO erachtet einen Abstand von 6 Monaten zwischen einer Dengue-Virusinfektion und einer Impfung mit Qdenga als sinnvoll. Dieser Abstand soll sowohl eine verminderte Impf-Wirksamkeit vermeiden (diese kann entstehen, wenn in hohem Maße vorhandene Antikörper nach Infektion die Replikation der attenuierten Impfviren verhindern), als auch eine verstärkte Impfreaktion verhindern (diese kann bei zu kurzem Abstand zwischen Infektion und Impfung entstehen aufgrund der vorbestehenden postinfektiösen Immunantwort). Dieser Abstand steht auch im Einklang mit den Empfehlungen der US Centers for Disease Control and Prevention zum Umgang mit dem Dengue-Impfstoff Dengvaxia nach Dengue-Infektion.

Da davon ausgegangen werden kann, dass eine Wildtyp-Infektion meist eine mindestens 6-monatige Kreuzprotektion zu den drei anderen Serotypen hervorruft, stellt der empfohlene einzuhaltende Abstand vermutlich kein Risiko für das Auftreten einer Zweitinfektion in diesem Zeitraum dar.

Stand: 30.11.2023

Eine Bestimmung des Serostatus vor möglicher Impfung ist zum jetzigen Zeitpunkt von der STIKO nicht empfohlen.

Die meisten Testverfahren zum Nachweis von Antikörpern gegen das Dengue-Virus (DENV) wurden entwickelt und validiert, um akute oder kürzlich durchgemachte Infektionen zu diagnostizieren. Die serologische Diagnostik einer länger zurückliegenden DENV-Infektion zur Bestimmung des Serostatus ist hingegen schwieriger.

Dies liegt hauptsächlich an der serologischen Kreuzreaktivität zwischen verschiedenen Orthoflaviviren (z. B. Gelbfieber-Virus, Japanisches-Enzephalitis-Virus, Tick-borne-encephalitis-Virus), die zu einem falsch-positiven Testergebnis führen kann.

Zudem sind ausreichend sensitive und spezifische serologische Tests in der Routinediagnostik in nicht Dengue-endemischen Ländern nicht überall verfügbar. Serologische DENV-Tests mit einer höheren Spezifität, wie z. B. die Virusneutralisationstests oder Multiplextests, sind zwar etabliert, aber nicht für die Routinediagnostik breit verfügbar.

Das bedeutet, dass insbesondere bei Personen aus nicht-endemischen Ländern ein positiver DENV-Antikörper-Nachweis nicht mit Sicherheit auf eine DENV-Infektion zurückzuführen ist, sondern möglicherweise auf eine andere durchgemachte Orthoflavivirus-Infektion (z. B. FSME) hinweisen könnte. Auch ein negativer DENV-Antikörpertest ist kein sicherer Nachweis dafür, dass bisher keine DENV-Infektion erfolgt ist. Dafür müssten sowohl Grenzwerte für DENV-Antikörperkonzentrationen bekannt sein, bei denen kein erhöhtes Risiko für ein Antibody dependent enhancement (ADE) besteht, als auch Testverfahren verfügbar sein, für die eine ausreichend hohe Sensitivität nachgewiesen wurde.

Stand: 30.11.2023

In einer klinischen Studie zum Lebendimpfstoff Qdenga wurde das Auftreten einer sogenannten Impfvirämie nach Impfung mit Qdenga beobachtet. Dabei handelte es sich um den Nachweis von viraler RNA bei geimpften Personen. Die Impfvirämie ging in der Studie mit leichten bis mittelschweren Symptomen einher, wie Kopf-, Gelenk- oder Gliederschmerzen, Fieber und Hautausschlag, die jeweils 7-14 Tage nach einer Impfung mit Qdenga auftraten, meist nach Gabe der ersten Impfstoffdosis. Studienteilnehmende, die zuvor keine Dengue-Virus (DENV)-Infektion hatten, waren deutlich häufiger betroffen als Personen, die in der Vergangenheit eine DENV-Infektion durchgemacht hatten (49 % vs. 16 %) [1]. Das Auftreten von Dengue-ähnlichen Symptomen nach Impfung (ggf. auch in Kombination mit positiven Ergebnissen bei der Laboruntersuchung) kann als „Impf-Dengue“ bezeichnet werden.

Da der Impfstoff Qdenga das NS-1-Antigen enthält, das auch das Zielantigen des gebräuchlichen Antigentests gegen Dengue ist, können bei geimpften Personen in den ersten Wochen nach Impfung die laborchemischen Untersuchungen daher positive Ergebnisse aufweisen (sowohl Nachweis von DENV-spezifischen IgG- und IgM-Antikörpern als auch positiver DENV-Antigentest auf NS-1-Antigen). Insbesondere wenn dann zusätzlich die oben genannten Symptome nach Impfung auftreten, ist eine Abgrenzung von „Impf-Dengue“ zu einer Dengue-Wildvirusinfektion schwierig.

Sofern mit großer Wahrscheinlichkeit die vorliegenden Symptome auf “Impf-Dengue“ zurückzuführen sind (Auftreten der Symptome 7-14 Tage nach Impfung, Wildvirus-Infektion unwahrscheinlich aufgrund fehlender Exposition gegenüber DENV), ist diese Symptomen- und Laborkonstellation nicht als Dengue zu werten. Eine Fallmeldung an das zuständige Gesundheitsamt ist im Falle von „Impf-Dengue“ nicht notwendig.

Unabhängig davon ist gemäß § 6 Abs. 1 Infektionsschutzgesetz (IfSG) der Verdacht einer über das übliche Maß einer Impfreaktion hinausgehenden gesundheitlichen Schädigung namentlich meldepflichtig.

[1] Sirivichayakul C, Barranco-Santana EA, Esquilin-Rivera IDS, Oh HML, Raanan M, Sariol CA, et al. Safety and Immunogenicity of a Tetravalent Dengue Vaccine Candidate in Healthy Children and Adults in Dengue-Endemic Regions: A Randomized, Placebo-Controlled Phase 2 Study. Journal of Infectious Diseases. 2016;213(10):1562-72

Stand: 30.11.2023

Zu den zeitlichen Mindestabständen zwischen zwei Impfungen sowie zur Möglichkeit der Koadministration von Impfstoffen sind die Fachinformationen zu beachten.

Bisher sind zwei Studien publiziert, die eine Koadministration von Qdenga mit einem Impfstoff gegen Hepatitis A- bzw. Gelbfieber untersuchten. In den Studien zeigte sich keine Beeinträchtigung der Immunogenität oder Sicherheit von Qdenga bzw. des koadministrierten Impfstoffs. Ergebnisse weiterer Studien zur Ko-Administration sind derzeit noch nicht publiziert (Stand November 2023).

Gemäß der Fachinformation sollte bei gleichzeitiger Anwendung von Qdenga mit einem anderen Impfstoff die Applikation der einzelnen Impfstoffe an unterschiedlichen Injektionsstellen erfolgen.

Nähere Details zur Koadministration finden sich in der wissenschaftlichen Begründung der STIKO-Empfehlung von Qdenga.

Allgemeine Informationen zu zeitlichen Abständen zwischen Impfstoffen finden sich auch in den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) und der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin, Reisemedizin und Globale Gesundheit e. V. (DTG) zu Reiseimpfungen.

Stand: 30.11.2023