Voraussetzungen und Strategien für die erfolgreiche Implementierung infektiologischer Leitlinien - Positionspapier der Kommission ART

• Strukturelle, personelle und inhaltliche Voraussetzungen für die Implementierung von Leitlinien im stationären Bereich
• Implementierungsstrategien im stationären Bereich
• Herausforderungen der Implementierung von Leitlinien im ambulanten Bereich
• Bedarfsanalyse
• Ausblick
• Referenzliste:

Leitlinien stellen eine wichtige Behandlungsgrundlage für den klinisch tätigen Arzt dar. Dies gilt ohne Einschränkung auch für infektiologische Leitlinien (1). Sie stellen für die Mehrzahl der Patienten optimale Diagnostik- und Behandlungspfade dar; ihre Anwendbarkeit muss allerdings im individuellen Einzelfall überprüft und gegebenenfalls nach Aufklärung und Besprechung mit den Betroffenen angepasst werden. In der Infektiologie steht neben der bestmöglichen Therapie des Einzelnen auch im Vordergrund, die Ausbreitung resistenter Erreger einzugrenzen und damit die Möglichkeiten der Antiinfektiva-Therapie für viele Patienten auf Dauer zu erhalten. Um beide Ziele zu erreichen, ist die Erstellung guter Leitlinien ebenso wichtig wie deren Umsetzung.

Im klinischen Alltag werden Leitlinien allerdings nur teilweise umgesetzt (2), d.h. es besteht eine Lücke zwischen Evidenz und praktischer Umsetzung (3). Um die Akzeptanz einer Leitlinie zu erhöhen, sollten bereits bei der Erstellung verschiedene Punkte berücksichtigt werden: korrekte Aufarbeitung der Evidenz (validity), Erstellung von anwenderbezogenen (adaptability) und anwenderfreundlichen Versionen (usability), Anwendbarkeit auf (applicability) und Verständlichkeit für den individuellen Patienten (communicability), Ressourcenidentifikation für die Umsetzung der Empfehlungen im klinischen Alltag (accommodation), Erkennung von Umsetzungsbarrieren (implementation) und die Beschreibung von Erhebungsmöglichkeiten mit Angabe von Qualitätsindikatoren (evaluation).

Für die Umsetzung der Leitlinienempfehlungen wird ein Konzept mit dem Ziel benötigt, die Einstellung und sukzessive das Verhalten der Behandelnden zu ändern (4). Dieser Verhaltensänderung stehen Barrieren wie das Festhalten an Erfahrung trotz besseren Wissens (kognitive Dissonanz), Angst vor „Kochbuchmedizin“ und Einschränkung der ärztlichen Diagnostik- und Therapiefreiheit (Reaktanz), mangelnde Umsetzungsmöglichkeiten im klinischen Alltag und fehlende Ressourcen entgegen (5, 6). Voraussetzungen für die Implementierung sind die Kenntnis der Leitlinie, die Vertrautheit und grundsätzliche Übereinstimmung mit den Empfehlungen, die erwartete und tatsächliche Wirksamkeit der Leitlinie, die Bereitschaft, das bisherige klinische Vorgehen zu ändern, und die Abwesenheit externer inhibierender Faktoren (7). In einem schrittweisen Prozess sollten konkrete Aktivitäten und Interventionen für eine systematische Implementierungsstrategie entwickelt werden (8).

Verhalten kann mit Maßnahmen aus der Lerntheorie (interaktives problemorientiertes Lernen einer Kleingruppe), kognitiven Theorie (Interesse an Evidenz-basiertem Wissen), Marketing-Theorie (attraktive Dissemination des Wissens), Verhaltenstheorie (positive Verstärkung durch Audit, Feedback und Erinnerungssysteme), Sozialtheorie (sozialer Druck durch Meinungsführer), sowie Organisationstheorie (Budgetierung, Reglementierung, Akkreditierung, Unterstützung durch die institutionelle Politik) beeinflusst werden (9). Welche der Maßnahmen am ehesten geeignet ist, die Einstellung und sukzessive das Verhalten zu ändern, ist unklar. Als besonders wirkungsvoll haben sich eine mehrdimensionale Strategie sowie Maßnahmen erwiesen, welche die Behandelnden aktiv einbeziehen, z.B. interaktive Fortbildungen in Qualitätszirkeln, manuelle oder elektronische Erinnerungshilfen, Besuch von Peers vor Ort, externe Anreize, IT-basierte Entscheidungshilfen, Zusammenarbeit mehrerer Fachgruppen bei chronischen Erkrankungen, während passive Maßnahmen wie die schriftliche Verbreitung von Leitlinien oder Vorträge eher ineffektiv sind (10, 11, 12, 13). Im Folgenden macht die Kommission ART Vorschläge zur Implementierung infektiologischer Leitlinien, die sich an „best practice“-Beispielen und evidenzbasierten Interventionsstrategien (14) im stationären und ambulanten Bereich orientieren.

Strukturelle, personelle und inhaltliche Voraussetzungen für die Implementierung von Leitlinien im stationären Bereich

Wichtige strukturelle Vorgaben zur Implementierung infektiologischer Leitlinien sind in der S3 Leitlinie „Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus“ (AWMF Registernummer 092-001) zusammengefasst 15. Eine wichtige Voraussetzung ist die Bereitstellung eines Antibiotic Stewardship (ABS)-Teams, das neben anderen Aufgaben die Umsetzung von nationalen Leitlinien zur Behandlung von Infektionserkrankungen vor Ort gewährleisten soll. Das interdisziplinär zusammengesetzte Team bestehend aus Fachapothekern und Fachärzten infektionsmedizinisch relevanter Fachgebiete wie klinische Pharmazie, Infektiologie, Mikrobiologie und Krankenhaushygiene, soll auf der Basis von krankenhausindividuellen Daten zu Infektionserregern und deren Resistenz sowie zum Antiinfektivaverbrauch lokale Behandlungsempfehlungen und -pfade entwickeln und entsprechende Schulungen durchführen. Die Effektivität der ergriffenen Maßnahmen, insbesondere in Bezug auf eine leitliniengerechte antiinfektive Therapie soll mit Hilfe von Qualitätsindikatoren überprüft werden (15).

Das ABS-Team soll laut S3-Leitlinie im stationären Bereich regelmäßig Antiinfektiva-Visiten, insbesondere auf Intensivstationen und in anderen Bereichen mit überdurchschnittlich hohem Antiiinfektiva-Einsatz, durchführen. Das Vorhandensein eines ABS-Teams erhöht das Bewusstsein über die Verfügbarkeit lokaler Empfehlungen zu Diagnostik und Therapie und verbessert dadurch die Adhärenz an nationale Leitlinien (16). Leitlinienadhärenz kann die Sterblichkeit der Patienten signifikant reduzieren wie kürzlich in einem systematischen Review gezeigt wurde (17). Mitarbeiter, die an dieser Thematik besonderes Interesse haben, sollen gefördert und entsprechend fortgebildet werden (siehe unten).

Mehrjährige und umfassende Erfahrungen mit Antibiotic Stewardship liegen in den Niederlanden vor. Anfang der 90er Jahre wurde die Stichting Werkgroep Antibiotikabeleid (swab.nl) eingesetzt, um Empfehlungen zum Antibiotikaeinsatz zu erarbeiten. Die SWAB wird als Stiftung vom Gesundheitsministerium finanziell gefördert. Sie besteht aus Medizinischen Mikrobiologen, Infektiologen, Apothekern, Pharmazeuten, Epidemiologen und dem Öffentlichen Gesundheitsdienst. Die SWAB formuliert regelmäßig ein Grundsatzdokument, das die Antibiotikastrategie der kommenden Jahre für die Humanmedizin in den Niederlanden festlegt. Hierin wird beschrieben, was in den niederländischen Krankenhäusern an interdisziplinärer Zusammenarbeit, Personal und Struktur für die Umsetzung von Antibiotic Stewardship vorhanden sein muss. Im Zentrum steht das sogenannte Antibiotika-Team (A-Team), das in jedem Akutkrankenhaus mindestens aus einem Facharzt für Medizinische Mikrobiologie, einem Apotheker, einem Facharzt für Innere Medizin/ Infektiologie und einem Mitarbeiter des Qualitätsmanagements besteht. Die A-Teams werden in von der SWAB organisierten oder akkreditierten Workshops gemeinsam ausgebildet und bauen ein landesweites Netzwerk auf. Die mit dem Aufbau der A-Teams verbundenen Kosten müssen laut Grundsatzdokument vom Vorstand des Krankenhauses zur Verfügung gestellt werden.

Notwendige und allgemein-gültige Voraussetzungen für eine leitliniengerechte Diagnostik (18) und Therapie sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Bei Abweichungen von den entsprechenden Empfehlungen soll dies dokumentiert und begründet werden. Spätestens 48 bis 72 Stunden nach Beginn einer empirischen oder kalkulierten Initialtherapie empfiehlt es sich, die Auswahl der Antiinfektiva anhand klinischer, laborchemischer und mikrobiologischer Parameter zu evaluieren und die Therapie nach Möglichkeit zu deeskalieren. Dafür sollen mikrobiologische Befunde zeitnah zur Verfügung stehen, die bei kritischen Ergebnissen telefonisch von Arzt zu Arzt übermittelt werden. Um eine unnötig lange Antibiotika-Gabe zu vermeiden und damit Resistenzen vorzubeugen, soll die erforderliche Dauer der Antibiotikatherapie in der Patientenakte vermerkt werden und im Entlassungsbrief angegeben werden.

Tabelle 1: Wichtige Voraussetzungen und Grundsätze für eine leitliniengerechte antiinfektive Therapie (19)

• Diagnostik nach mikrobiologisch-infektiologischen Qualitätsstandards (MIQ) durchführen.
• Erregeridentifikation und Antibiogramm in der Regel innerhalb von 48 Stunden zur Verfügung stellen.
• Relevante mikrobiologische Befunde zeitnah telefonisch übermitteln und, wenn möglich, elektronisch (Intranet) oder als Vorabbefund zur Verfügung stellen.
• Substanzwahl und Therapiedauer sowie Gründe bei der Abweichung von der Leitlinienempfehlung dokumentieren.
• bei initialer Breitspektrum-Therapie spätestens nach 48 bis 72 Stunden Reevaluation unter Berücksichtigung des klinischen Verlaufs, von Laborparametern, bildgebender Diagnostik und Mikrobiobiologie durch erfahrenen Arzt mit anschließender Deeskalation, falls möglich.

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Implementierungsstrategien im stationären Bereich

Klinische Leitlinien und deren akademische Verbreitung beeinflussen das Verordnungsverhalten von Ärzten wesentlich (20). So zeigte eine norwegische Studie nach entsprechender Intervention eine bis zu 80%ige-Reduktion der Verschreibung bestimmter Medikamentenklassen (21), und eine kanadische Studie berichtete über einen Anstieg der Leitlinienadhärenz von 20% auf 53% (22). Da sich die lokale Resistenzsituation durchaus von den bundesweiten Daten unterscheiden kann, kommt der Erstellung „lokaler Empfehlungen und Behandlungspfade“ durch das ABS-Team eine große Bedeutung zu. Lokale Empfehlungen werden von Ärzten dann angenommen, wenn sie bei der Erstellung eingebunden sind und die Behandlungspfade auf die jeweilige Berufsgruppe abgestimmt werden (15, 23). Berufsanfänger profitieren insbesondere von der Supervision durch erfahrene Ärzte und nehmen sich diese auch hinsichtlich des Einsatzes von Antiinfektiva zum Vorbild (24, 25).

Restriktive Maßnahmen wie die Reglementierung ausgewählter Antibiotika auf der Grundlage lokaler Empfehlungen sind vor allem kurzfristig erfolgreich (26). Eine langfristige Wirkung zeigen dagegen elektronische Systeme, welche die Entscheidungsfindung unterstützen (27). So konnte bei Verwendung Computer-unterstützter Systeme die Verschreibung nicht leitliniengerechter Antibiotika um 35% reduziert werden (28). In einer vergleichbaren Studie reduzierte sich die Verordnung aller Antiinfektiva um 12%, wenn ein Internet-basiertes ABS-System verwendet wurde (29). Die Akzeptanz und Anwendung solcher Systeme konnte durch eine Smartphone-Applikation noch gesteigert werden; so wurde die App im ersten Monat von 40% und nach einem Jahr von 100% aller Anwender heruntergeladen, und 71% der Ärzte berichteten darüber, dass sich ihr Wissen über Antibiotika verbessert hätte (30). Ein signifikanter Effekt auf das Verordnungsverhalten wurde auch beobachtet, wenn das traditionelle Antibiogramm auf die jeweilige klinische Situation abgestimmt wurde (31). Eine aktive Implementierungsstrategie der Empfehlungen bei ambulant erworbener Pneumonie führte zu besserer Leitlinien-Adhärenz und niedrigerer Sterblichkeit, auch wenn die Unterschiede im Vergleich zur Standardbehandlung nicht signifikant waren (32). Die folgende Tabelle fasst die Faktoren zusammen, welche die Umsetzung von Leitlinien im stationären Bereich unterstützen (Tabelle 2).

Tabelle 2: Unterstützung der Implementierung von Leitlinien im stationären Bereich

• regelmäßige infektiologische Visiten des ABS-Teams unter besonderer Berücksichtigung der lokalen Empfehlungen.
• regelmäßige Resistenzstatistik und Statistik des Antibiotikaverbrauchs nach Infektionsschutzgesetz.
• Überprüfung der leitliniengerechten Anwendung von Antiinfektiva und Diskussion der Ergebnisse mit möglichen Konsequenzen.
• Erstellung von Handbüchern („interne Empfehlungen“) und Standardanweisungen für häufige Krankheitsbilder („Pfade für Krankheitsbilder“), z.B. im Rahmen einer Zertifizierung und in Kooperation mit dem Anwender.
• Supervision durch infektiologisch erfahrenen Arzt.
• Verordnungsregelungen durch Arzneimittelkommission für ausgewählte Antibiotika, die nicht zum Standardrepertoire gemäß lokaler Empfehlungen gehören, z.B. über Oberarzt Verordnungen, Begründung für den Einsatz dieser Medikamente.
• Fortbildungen, Fallbesprechungen ausgewählter Infektionen, Vorstellung der Leitlinien.

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Herausforderungen der Implementierung von Leitlinien im ambulanten Bereich

Etwa 85% der Antibiotika in Deutschland werden im ambulanten Bereich verordnet 33, davon ca. 7% von den Zahnärzten (33). Wegen der Höhe der Verordnungen ist der ambulante Bereich für die Etablierung einer rationalen Antiinfektiva-Therapie von besonderer Wichtigkeit. Gerade hier fehlen für entsprechende Maßnahmen jedoch häufig die notwendige Zeit und personelle Mittel. Da aber alle Patienten Anspruch auf vergleichbar hohe Behandlungsqualität haben, sind auch für den ambulanten Sektor entsprechende ABS-Standards unverzichtbar. Dem könnte Rechnung getragen werden durch den Ausbau von Qualitätszirkeln (34), die gemeinsam von im stationären und ambulanten Bereich tätigen Kollegen besucht werden.

In der Behandlung stationärer bzw. ambulanter Patienten gibt es organisatorische Unterschiede, die für die Maßnahmen zur Implementierung infektiologischer Leitlinien von Bedeutung sind. Während im Krankenhaus schwerer erkrankte Patienten in organisierten Teams behandelt werden, steht in der niedergelassenen Praxis üblicherweise ein behandelnder Arzt minder schwer erkrankten Patienten gegenüber. In der Klinik muss häufig sofort mit der Behandlung begonnen werden, während im ambulanten Bereich das „abwartende Offenhalten“ eine Strategie darstellen kann. Deswegen steht die Implementierung von Leitlinien im ambulanten Bereich vor anderen Herausforderungen als im Krankenhaus. Eine mikrobiologische Diagnostik wird ambulant häufig nur bei ausgewählten Patienten durchgeführt (z.B. Urindiagnostik bei zumeist vorbehandelten Patienten mit (komplizierten) Harnwegsinfektionen). Das Erreger- und Resistenzspektrum ist damit nicht unbedingt repräsentativ für alle Infektionserreger im ambulanten Bereich.

Ziel einer rationalen Antiinfektiva-Therapie ist es, diese leitliniengerecht durchzuführen, aber bei fehlender Indikation auch darauf zu verzichten. So wurde gezeigt, dass in europäischen Ländern mit höherem Antibiotikaverbrauch auch höhere Raten an Antibiotikaresistenz vorliegen, d.h. je mehr Antibiotika verordnet werden, desto wahrscheinlicher das Risiko einer Resistenzentwicklung (35). Die Tatsache, dass Patienten Hilfe suchen und Ärzte helfen wollen, führt oft zu einem empfundenen Verordnungsdruck (36, 37, 38), dem mit unterschiedlichen Maßnahmen begegnet werden sollte.

Die häufigsten infektionsrelevanten Diagnosen im ambulanten Bereich sind Infektionen der oberen Atemwege und Harnwegsinfekte. Insbesondere Infektionen der oberen Atemwege sind oft viraler Genese, ohne dass hier eine Indikation für eine antibiotische Behandlung besteht (39). Ein Cochrane-Review adressierte den Einsatz von Antibiotika bei respiratorischen Infektionen. So nahmen insgesamt 93% der Patienten bei sofortiger Ausstellung des Rezepts Antibiotika ein, aber nur 32% bei verzögerter bzw. 14% bei nicht-erfolgter Rezeptierung (40). Die Patientenzufriedenheit reduzierte sich unter diesen Gegebenheiten nur gering von 92% auf 87% bzw. 83%. Der klinische Verlauf bezüglich Husten und Erkältung war in allen drei Gruppen gleich, wie auch in einer ähnlichen Untersuchung gezeigt wurde (41). In einer weiteren Studie an über 12.000 Patienten mit Halsschmerzen entwickelten nur 1,4% eitrige Komplikationen (Sinusitis, Otitis media); diese waren in der Gruppe mit sofortiger bzw. verzögerter Ausstellung des Antibiotika-Rezepts signifikant niedriger als wenn kein Rezept ausgestellt wurde (42).

Die Effizienz eines entsprechenden Kommunikationstrainings wurde in einer Interventionsstudie (CHANGE) untersucht. Durch dieses Training wurden nach sechs Wochen bzw. 12 Monaten 60% bzw. 40% weniger Antibiotika verschrieben (43). Eine weitere Studie untersuchte, inwieweit die Beteiligung von Patienten an der Entscheidung, Antibiotika einzunehmen, die tatsächliche Einnahme beeinflusste: bei vergleichbaren klinischen Verläufen reduzierte sich die Einnahme von Antibiotika um fast 50% (44). Eine Schulung von Ärzten als Rückmeldung auf ihre Antibiotika-Rezeptierung bei Infekten des oberen Respirationstrakts reduzierte die Verschreibung signifikant (45) und nachhaltig (46).

In einer anderen Untersuchung wurde der Stellenwert der Point-of-Care-Testung bei insgesamt 836 Fällen von Rhinosinusitis untersucht; hier wurden mit Testung des C-reaktiven Proteins (CRP) nur bei 56,7% der Patienten Antibiotika verschrieben, während ohne den entsprechenden Test 82,9% der Patienten Antibiotika bekamen (47). In einer ähnlichen Studie an 431 Patienten mit Infektionen der unteren Atemwege erhielten mit bzw. ohne CRP-Test 31% bzw. 53% Antibiotika; der klinische Verlauf war in beiden Gruppen gleich (48).

Laut Daten des European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) ist Deutschland innerhalb Europa allerdings eher als Niedrigverordnungsland einzugruppieren. Auffällig ist jedoch ein vergleichsweise hoher Verordnungsanteil von Substanzen mit erweitertem Wirkspektrum (49). Daher kommt einer weiteren Reduktion der Verordnung von Antiinfektiva durchaus Bedeutung zu; zumindest rückt auch im ambulanten Bereich der leitliniengerechte Einsatz dieser Substanzen deutlich in den Vordergrund. Die folgende Tabelle fasst die Faktoren zusammen, welche die Implementierung von Leitlinien in diesem Bereich unterstützen (Tabelle 3).

Tabelle 3: Direkte und indirekte Maßnahmen zur Implementierung von Leitlinien im ambulanten Bereich

Kommunikationstraining, um empfundenen Verordnungsdruck von Patienten für Antibiotika zu reduzieren.

• Einsatz einer auf Prävalenzen und Resistenzen abgestimmten Antibiotika-Therapie mit sinnvollem Einsatz von point-of-care Tests (z.B. CRP, Streptokokkenschnelltest) (50).
• Rückmeldung Antibiotika-Verbrauch mit Angabe der Diagnosen.
• Mikrobiologische Surveillance zur regionalen Erfassung von Resistenzen ohne Selektionsbias.
• Qualitätszirkel zu fachgerechter Antibiotika-Therapie.
• Verordnungs-Feedback zielgerecht auf Antibiotika-Therapie (Sammlung der Daten, Rückmeldung der Infektionsereignisse).
• Gemeinsame Fallbesprechungen von Ärzten im stationären und ambulanten Bereich.
• Entwicklung von Kitteltaschenversionen wichtiger Leitlinien und einer Antibiotika-App.
• Konsequente Schulung von Ärzten in Weiterbildung.
• Integration von ABS in Weiterbildungscurricula (v.a. Facharzt für Allgemeinmedizin) und obligatorische Sicherstellung von ABS-Kompetenzen bei Facharztprüfungen.
• Leitfaden für ambulante Therapie (LARE).

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Bedarfsanalyse

Bislang reicht die Zahl der infektiologisch ausgebildeten Kolleginnen und Kollegen nicht aus, um den Bedarf zu decken. Dies gilt insbesondere für ABS-Experten, deren Qualifikation auf einem Curriculum von insgesamt fünf aufeinander aufbauenden Fortbildungsveranstaltungen beruht. Daher hat die Kommission ART in Abstimmung mit der Bundesärztekammer die Schaffung einer strukturierten curricularen Fortbildung ABS angeregt. Der Grundkurs ABS-beauftragter Arzt des Curriculums „Antibiotic Stewardship“ wurde in Abstimmung mit verschiedenen Fachgesellschaften erarbeitet und am 12. Februar 2016 von der Bundesärztekammer verabschiedet (51). Der ABS-beauftragte Arzt soll, als abteilungsbezogener Ansprechpartner für das ABS-Team, die Umsetzung einer rationalen und Leitlinien-gerechten Antiinfektiva-Therapie auf Station sicherstellen. Dafür muss den ABS beauftragten Ärzten von den Kliniken ausreichend Zeit zur Verfügung gestellt werden, was finanziell durch die Reduktion von Liegedauer und Komplikationen mehr als aufgewogen wird (52).

Ein weiterer wesentlicher Punkt ist die Implementierung von Leitlinien in der Aus-, Weiter- und Fortbildung. Die Kommission ART hat den Nationalen Kompetenzbasierten Lernzielkatalog Medizin (NKLM) entsprechend ergänzt und auch die Musterweiterbildungsordnungen mit dieser Zielsetzung kommentiert. Um die infektiologische Weiterbildung auf breitere Basis zu stellen, sollte aus Sicht der Kommission ART die Zusatzbezeichnung „Infektiologie“ bundeseinheitlich geregelt werden. Ein Ausbau der Infektiologie mit Schaffung neuer Weiterbildungsstellen in diesem Bereich wird als dringlich angesehen. Der Bedarf an Infektiologie-Fortbildungen ist groß. Umso mehr ist hier das Engagement von Infektiologen und entsprechend weitergebildeten Ärzten gefordert.

Wie im stationären Bereich sollten in der ambulanten Versorgung repräsentative regionale Resistenzdaten verfügbar sein. Dafür sollte die Antibiotika-Resistenz-Surveillance (ARS) des RKI (53) weiter ausgebaut werden. Ergänzende Studien im ambulanten Bereich können die Repräsentativität der Daten zur Erstellung von Leitlinien erhöhen. Eine Korrelation der Antibiotika-Verbrauchsdaten mit Infektionsdiagnosen im ambulanten Bereich würde helfen, die Zahl der nicht indikationsgerecht verschriebenen Medikamente zu erkennen und in der Folge zu reduzieren. Schließlich können sorgfältig geplante nationale Kampagnen, z.B. in Form von Fernseh-Spots, zur Information der Bevölkerung beitragen (54) und den Antibiotikaverbrauch reduzieren (55), wenn auch der Erfolg oft nicht direkt messbar ist (56).

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Ausblick

Entscheidend für die Wirkung einer Leitlinie ist ihre möglichst nachhaltige Implementierung. Bestimmend hierfür ist, dass die jeweilige Implementierungs-Strategie auf Setting und Kontext der potentiellen Leitlinienanwender sorgfältig angepasst wird. BMG und BMBF fördern vor diesem Hintergrund bereits einzelne Untersuchungen zu Effektivität und Effizienz verschiedener Implementierungs-Strategien in Deutschland (57, 58). Gemessen an der zu bewältigenden Herausforderung besteht in Deutschland jedoch weiterhin ein großer Forschungs- und Forschungsfinanzierungsbedarf.

Besonderer Dank gilt der AWMF für die Mitwirkung und Unterstützung bei der Erarbeitung dieses Positionspapiers, vor allem Frau Dr. Nothacker für einen Vortrag zum Thema Implementierung, auf dessen Inhalte für diesen Artikel zurückgegriffen wurde.

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Referenzliste:

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