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Tollwut

RKI-Ratgeber

Präambel

Die Herausgabe der RKI-Ratgeber erfolgt durch das Robert Koch-Institut (RKI) auf der Grundlage des § 4 Infektionsschutzgesetz (IfSG). Zielgruppe der RKI-Ratgeber sind Fachkreise, u.a. Ärztinnen und Ärzte, medizinisches Fachpersonal und der Öffentliche Gesundheitsdienst (ÖGD). Informationen zu wichtigen Infektionskrankheiten sollen aktuell und konzentriert der Orientierung dienen. Die Beiträge werden in Zusammenarbeit mit den Nationalen Referenzzentren (NRZ), Konsiliarlaboren (KL) sowie weiteren Expertinnen und Experten erarbeitet. Die RKI-Ratgeber sind auf der Internetseite des RKI (www.rki.de/ratgeber) abrufbar. Neu erstellte RKI-Ratgeber und deutlich überarbeitete Folgeversionen werden im Epidemiologischen Bulletin (www.rki.de/epidbull) veröffentlicht.

Erstveröffentlichung im Epidemiologischen Bulletin 10/99. Letzte Aktualisierung aller Abschnitte im November 2020.

Erreger

Tollwut ist eine weltweit verbreitete Zoonose, verursacht durch neurotrope Viren der Familie der Rhabdoviridae, Genus Lyssaviren. Innerhalb der Gattung Lyssaviren existieren verschiedene Virusspezies (s. Tabelle 1).

Tabelle 1: Klassifikation der Lyssaviren

VirusAbk.ReservoirVerbreitung
RabiesvirusRABVFleischfresser (Carnivora, insbesondere Hund), hämatophage und insektenfressende Fledermäuse (nur Amerika)Asien, Amerika, Afrika
European Bat Lyssavirus 1EBLV-1insektenfressende Fledermäuse
(Eptesicus serotinus, E. isabellinus)

Europa

European Bat Lyssavirus 2EBLV-2insektenfressende Fledermäuse
(Myotis daubentonii)
Bokeloh Bat LyssavirusBBLVMyotis nattereri
Lleida Bat LyssavirusLLBVMiniopterus schreibersi
(Spanien, Frankreich)
West Caucasian Bat VirusWCBVMiniopterus schreibersi
(Kaukasusregion)
Kotalahti Bat LyssavirusKBLVMyotis brandtii
(Finnland)
Lagos Bat VirusLBVfruchtfleischfressende Fledermäuse
(Megachiroptera)

Afrika

Mokola VirusMOKVunbekannt
Duvenhage VirusDUVVinsektenfressende Fledermäuse
Shimoni Bat VirusSHIBVHipposideros commersoni
Ikoma VirusIKOVunbekannt
Australian Bat LyssavirusABLVFlughunde und insektenfressende Fledermäuse
(Mega/Microchiroptera)
Australien
Aravan VirusARAVMyotis blythi

Asien

Khujand VirusKHUVMyotis mystacinus
Irkut VirusIRKVMurina leucogaster
Gannoruwa Bat LyssavirusGBLVPteropus giganteus
Taiwanese Bat Lyssavirus 1TWBLV-1Pipistrellus abramus
(Taiwan)

Vorkommen

Die Tollwut ist in weiten Teilen der Welt verbreitet. Nach Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) sterben weltweit jährlich rund 60.000 Menschen an Tollwut, die überwiegend durch Hunde übertragen wird. Hauptsächlich betroffen sind dabei Asien und Afrika mit 95% der gemeldeten Fälle. Die tatsächliche Situation ist aufgrund inadäquater Surveillance sehr schwer einzuschätzen. Besonders in Afrika ist eine hohe Dunkelziffer an Todesfällen durch Tollwut anzunehmen.

Deutschland gehört zu den Ländern Europas, in denen durch systematische Bekämpfungsmaßnahmen, vor allem durch die orale Immunisierung der Füchse, die Tollwut bei Wild- und Haustieren getilgt werden konnte. Der letzte identifizierte Tollwutfall bei einem Wildtier (außer Fledermäusen) trat in Deutschland im Februar 2006 bei einem Fuchs auf. Seit 2008 gilt Deutschland als frei von terrestrischer Tollwut. Eine Überprüfung des tollwutfreien Status erfolgt jährlich im Rahmen einer passiven Surveillance und wird europaweit im Rabies Information System der WHO erfasst (https://www.who-rabies-bulletin.org/site-page/queries). Neben Deutschland haben auch die meisten Länder in Europa den Status „tollwutfrei“ (frei von terrestrischer Tollwut) erlangt. In den osteuropäischen Ländern wie Weißrussland, Moldavien, Ukraine und der Russischen Föderation bleibt die Tollwut bei Wild- und Haustieren allerdings nach wie vor ein Problem.

Für in Deutschland lebende Menschen bestehen gegenwärtig erhöhte Infektionsrisiken fast ausschließlich bei Reisen in Länder mit endemischem Vorkommen der Tollwut (https://www.gov.uk/government/publications/rabies-risks-by-country/rabies-risks-in-terrestrial-animals-by-country). Bei den seltenen Einzelfällen von Tollwut beim Menschen in Europa handelt es sich nicht um autochthone Fälle, sondern um Personen, die in Ländern mit endemischer Tollwut gegenüber tollwutkranken oder –verdächtigen Tieren exponiert waren und bei denen keine vorbeugende Impfung bzw. post-expositionelle Prophylaxe durchgeführt wurde. Der letzte Tollwutfall bei einem in Deutschland wohnhaften Menschen trat im Jahr 2007 auf. Es handelte sich um einen Mann, der in Marokko von einem streunenden Hund gebissen wurde.

Reservoir

Grundsätzlich sind alle Säugetiere für das Tollwutvirus (Rabiesvirus) empfänglich, jedoch finden sich Reservoirspezies hauptsächlich bei den Carnivora und Chiroptera (nur Amerika). Zu den wichtigsten Reservoiren bei den Carnivora zählen z.B. Hunde, Füchse, Marderhunde, Waschbären, und Stinktiere. Während weltweit die Hunde-vermittelte Tollwut das höchste Risiko für menschliche Infektionen darstellt, sind Wildtier-vermittelte Tollwutfälle beim Menschen vergleichsweise selten. In Einzelfällen konnten Tollwutviren in Nagetieren nachgewiesen werden (z.B. Eichhörnchen, Ratten, Mäuse, Murmeltiere, Biber, Hasen). Laut WHO konnten bislang keine von Nagetieren übertragenen Fälle von Tollwut beim Menschen dokumentiert werden. Daher empfiehlt die WHO keine PEP nach Exposition zu Nagetieren.

Tollwut ist die älteste mit Fledermäusen (Chiroptera) assoziierte virale Zoonose. Für nahezu alle Lyssaviren stellen Fledermäuse das Reservoir dar (Tabelle 1). Auch in Deutschland und anderen europäischen Ländern wurde das Vorkommen von verschiedenen Lyssaviren bei Fledermäusen nachgewiesen. Der letzte durch einen Fledermausbiss verursachte humane Todesfall an Tollwut in Europa trat 2002 in Schottland auf. Daher muss bei einer Übertragung der Lyssaviren von Fledermäusen auf den Menschen prinzipiell von der gleichen Gefahr ausgegangen werden wie bei der klassischen terrestrischen Tollwut (siehe Präventive Maßnahmen und Maßnahmen bei Exposition).

Infektionsweg

Nach erfolgter Infektion kommt es zunächst zu einer kurzzeitigen lokalen Vermehrung des Erregers an der Eintrittspforte bevor das Virus in die peripheren Nervenbahnen eindringt und dort zentripetal zum Zentralnervensystem (ZNS) aufsteigt, wo eine massive Erregervermehrung stattfindet. Von dort kommt es zu einer zentrifugalen Erregerstreuung, wobei die Viren im Speichel ausgeschieden werden. Dabei wird das Virus schon 3–5 Tage (Füchse, Hunde, Katzen) vor Auftreten klinischer Symptome sowie während der gesamten Dauer der klinischen Erkrankung ausgeschieden. Die Übertragung auf den Menschen erfolgt in der Regel durch einen Biss, jedoch ist eine Übertragung von Tollwutviren durch infektiösen Speichel infizierter Tiere selbst bei oberflächlichen Hautverletzungen oder direktem Kontakt mit der Schleimhaut möglich. Weiterhin kann es zu einer Übertragung von Tollwutviren auf den Menschen infolge von Organtransplantationen von unerkannt mit Tollwutviren infizierten Spendern kommen. Darüber hinaus wurde die Möglichkeit einer nicht Biss-assoziierten Übertragung durch Aerosole in Einzelfällen beschrieben, wobei diese von der Virusmenge im Speichel sowie der Exposition von Schleimhaut abhängt. Die Viren überleben generell nur sehr kurze Zeit in der Umwelt (außerhalb des Körpers), wobei UV-Licht und Trockenheit einen zusätzlichen negativen Einfluss auf die Überlebenszeit haben.

Bloßes Berühren oder Kontakt zu Blut, Urin oder Kot eines tollwutverdächtigen Tieres stellt keinen Übertragungsweg für Tollwut dar. Von Bissen durch Nagetiere geht ebenfalls keine Tollwutgefahr aus.

Sollte ein ungeimpftes Haustier (z.B. Hund oder Katze) ein potenziell virustragendes Tier gebissen oder gefressen haben, ist die Übertragung des Virus auf das Haustier theoretisch denkbar. Bisher wurde jedoch keine derartige Übertragungskette nachgewiesen, so dass hier keine Empfehlungen ausgesprochen werden können. Von Tieren, die sich mit Sicherheit ausschließlich in einem tollwutfreien Gebiet aufgehalten haben und sich klinisch unauffällig verhalten, sowie von nachweislich geimpften Tieren geht kein Tollwutrisiko aus.

Inkubationszeit

Die Inkubationszeit beim Menschen kann mit 5 Tagen bis zu mehreren Jahren sehr variabel sein und beträgt in der Regel 2-3 Monate (WHO Expert Consultation 2018). Die Zeit bis zum Auftreten klinischer Symptomatik ist vor allem abhängig von der Lokalisation der Bissstelle, der Virusspezies und der immunologischen Kompetenz des betroffenen Patienten. Bei ZNS-nahen oder stark innervierten Eintrittspforten (Hände) werden kürzere Inkubationszeiten beschrieben.

Klinische Symptomatik

Die Tollwut lässt sich beim Menschen in folgende Stadien einteilen:

1. Prodromalstadium:
Es können uncharakteristische Beschwerden bestehen, z.B. Kopf- und Muskelschmerzen sowie Appetitlosigkeit und gelegentlich Fieber. Weiterhin werden Brennen, Jucken und vermehrte Schmerzempfindlichkeit oder Faszikulationen im Bereich der Bisswunde angegeben, welche auf die Virusreplikation in den Spinalganglien und der daraus resultierenden lokalen Entzündungsreaktion zurückzuführen sind.

2. Akute neurologische Phase:
Bei der enzephalitischen Form, die überwiegend durch zerebrale Funktionsausfälle gekennzeichnet ist, kann es zu einer ausgeprägten Hydrophobie kommen. Bereits die optische oder akustische Wahrnehmung von Wasser löst in diesen Fällen eine erhebliche Angst vor dem Trinken aus und führt zu Unruhe und Krämpfen u.a. der Schlundmuskulatur. Als Folge der dadurch bedingten Schluckstörungen kommt es zum Ausfließen von Speichel aus dem Mund. Die Krämpfe können sich auf die gesamte Muskulatur erstrecken (inkl. Opisthotonus). Weitere Symptome sind vermehrte Speichelbildung (Hypersalivation), Spasmen oder auch Angst vor Zugluft (Aerophobie). Es kann zu einer erhöhten Reiz- und Erregbarkeit sowie Angstzuständen kommen.

Bei der paralytischen Form mit überwiegenden Veränderungen an den Nerven des Rückenmarks und peripheren Nerven stellen sich zunehmend Parästhesien, hypotonische Muskelschwächen und absteigende Lähmungen ein, die u.a. zu Schwierigkeiten beim Schlucken und Lähmung der Atemmuskulatur führen können. Diese Manifestationsform ist oftmals schwer gegenüber dem Guillain-Barré-Syndrom abzugrenzen.

Zunehmend werden auch atypische klinische Verläufe beobachtet. Inwiefern diese durch atypische Virusvarianten, spezifische Immunantworten des Wirtes oder die virale Infektionsdosis verursacht werden, ist unbekannt.

3. Koma:
Der Tod tritt in der Regel im Koma und unter den Zeichen der Atemlähmung oder auch Lähmung der Herzmuskulatur ein. Zwischen dem Auftreten der ersten Symptome und dem Tod liegen meist nur 7-10 Tage.

Dauer der Ansteckungsfähigkeit

Nach Risikobewertungen wurde in den meisten Ländern eine 10-tägige Übertragbarkeitsperiode mit intermittierendem Ausscheiden von Tollwutviren vor dem Auftreten von Symptomen für Hunde, Katzen und Frettchen und 14 Tage für andere Säugetiere (einschließlich Menschen) angenommen.

Bei Organtransplantation besteht das höchste Infektionsrisiko infolge einer Übertragung von Tollwutviren von Mensch-zu-Mensch. Diesbezüglich sind Fälle dokumentiert. Eine Mensch-zu-Mensch Übertragung des Virus über Speichel (z.B. durch Bisse oder Kontamination von Wunden) ist theoretisch denkbar, in praxi jedoch eine eher extrem seltene Möglichkeit.

Diagnostik

Der Verdacht auf das Vorliegen einer Tollwuterkrankung beim Menschen ergibt sich zunächst aus den klinischen Symptomen und einer gründlichen Anamnese (u.a. zu Auslandsaufenthalten, Impfstatus und Exposition gegenüber Tollwut-erkrankten bzw. -verdächtigen Tieren).

1. Differenzialdiagnostik

Da andere Infektionserreger ebenfalls unspezifische neurologische Symptome wie bei der Tollwut hervorrufen können, sollte daher umgehend eine entsprechende Differenzialdiagnostik erfolgen.

2. Labordiagnostik

Bei humanen Verdachtsfällen wird ein Nachweis der Tollwutvirus-RNA in Nackenhautbiopsien als intra vitam Diagnose favorisiert. Aufgrund der spezifischen Pathogenese der Viruserkrankung (intermittierende oder fehlende Virusausscheidung) sind negative Befunde insbesondere im Speichel oder im Liquor keine Ausschlusskriterien.

Die sichere Bestätigung der klinischen Verdachtsdiagnose gelingt erst post mortem mittels Immunfluoreszenztest oder PCR, beispielsweise aus Proben des Ammonshorns, aus dem Cerebellum und dem Hirnstamm. Bei humanen Todesfällen unklarer Genese nach neurologischer Symptomatik kann eine Tollwutinfektion auch über eine immunhistochemische Untersuchung an fixierten Schnittpräparaten von Gehirngewebe differenzialdiagnostisch abgeklärt werden.

Tollwut-spezifische bindende oder neutralisierende Antikörper können über ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay) bzw. Serumneutralisationstests wie dem RFFIT (Rapid Fluorescent Focus Inhibition Test) und dem FAVN (Fluorescent Antibody Virus Neutralisation Test) nachgewiesen werden. Diese serologischen Standardverfahren werden zum Nachweis einer protektiven Immunantwort infolge Impfung eingesetzt. Eine Diagnose der Tollwut allein über den Nachweis spezifischer Antikörper ist nicht möglich.

Therapie

Derzeit stehen keine evidenzbasierte Therapie-Empfehlungen zur Verfügung. Einzelne publizierte Erfolge von partieller Rekonvaleszenz und Überleben klinisch Erkrankter nach dem sogenannten „Milwaukee-Protokoll“ gelten als höchst umstritten. Um die klinische Symptomatik zu mildern, sollten betroffene Patienten in ruhiger Umgebung, ggf. auch unter der Verwendung von Sedativa, intensivmedizinisch versorgt werden.

Infektionsschutz und Hygienemaßnahmen

1. Präventive Maßnahmen

Bekämpfungsmaßnahmen beim Tier
Die Immunisierung einer großen Zahl von Haustieren, insbesondere von Hunden und Katzen, hat zu einem effektiven Rückgang der Übertragung der Tollwut auf den Menschen geführt. Erst die orale Immunisierung der Füchse hat jedoch die Ausrottung der Tollwut in weiten Teilen Europas ermöglicht, da dadurch die Transmissionskette innerhalb des Hauptvirusreservoirs erfolgreich unterbrochen wurde.

Aufgrund des tollwutfreien Status ist eine vorbeugende Impfung von Haustieren nicht mehr gesetzlich vorgeschrieben, sie wird jedoch weiterhin für bestimmte Gruppen empfohlen (https://m.tieraerzteverband.de/bpt/berufspolitik/Impfkommission/stiko-vet_empfehlungen-mitteilungen.php?redirectResize=1). Aufgrund des tollwutfreien Status in Deutschland wird eine orale Immunisierung der Füchse nicht mehr durchgeführt.

Allgemeine Präventionsmaßnahmen
Tollwütige, wildlebende Tiere verlieren nicht selten zu Beginn der Erkrankung ihre Scheu vor Menschen. Bei diesem Verhalten von sonst scheuen Tieren ist besonders auf Distanz zu achten. Grundsätzlich gilt, dass eine direkte Kontaktvermeidung zu Wildtieren den besten Schutz vor einer Übertragung darstellt. Das gleiche gilt für Fledermäuse. Generell sollten lebende Fledermäuse, falls notwendig, nur mit entsprechendem Schutz berührt werden. Der Kontakt zu Fledermäusen sollte dafür ausgebildeten Fachleuten vorbehalten sein.

Präexpositionelle Immunisierung
Da eine Tollwuterkrankung fast ausnahmslos zum Tod des betroffenen Patienten führt, müssen präventive Maßnahmen bei potenziell Exponierten besonders wirksam sein. Dies kann durch eine vollständige Grundimmunisierung erreicht werden.

Vor Reisen in Tollwut-Endemiegebiete sollte die präexpositionelle Tollwutimpfung empfohlen werden, insbesondere wenn eine vermehrte Tierexposition wahrscheinlich oder ein längerer Aufenthalt in Gebieten mit schlechter Gesundheitsversorgung geplant ist.

Eine Indikation für eine präexpositionelle Immunisierung besteht gegenwärtig in Deutschland für Personen mit beruflichem oder sonstigem engem Kontakt zu Fledermäusen. Diese Personen sollten regelmäßig eine Auffrischimpfung gemäß den Angaben in den Fachinformationen der Tollwutimpfstoffe erhalten. Bei Personen, die z.B. im Labor mit Tollwutviren arbeiten sollte die Indikation zur Auffrischimpfung durch halbjährliche Untersuchungen auf neutralisierende Antikörper überprüft werden. Eine Auffrischungsimpfung ist bei einem Antikörperspiegel < 0,5 IE/ml Serum indiziert.

Eine präexpositionelle Impfung von Tierärzten, Jägern, Forstpersonal usw., die nicht mit Fledermäusen arbeiten, ist derzeit in Deutschland nicht indiziert. Sie würde nur dann empfohlen, wenn es regional zu einem erneuten Auftreten von Wildtiertollwut kommen sollte.

2. Maßnahmen bei Exposition

Postexpositionelle Maßnahmen

Wundversorgung
Die kontaminierte Wunde sollte postexpositionell sofort und ausgiebig mit Wasser und Seifenlösung gereinigt werden („Auswaschen des Erregers“). Tiefe Bisswunden können vorsichtig mittels Kathetern gespült werden. Verätzen und Nähen der Wunde sollten nicht erfolgen. Neben der Immunisierung gegen Tollwut und ggf. Gabe von Tollwut-Immunglobulinen ist auch an die Tetanusprophylaxe zu denken.

Postexpositionelle Immunprophylaxe

Die Maßnahmen der Postexpositionsprophylaxe (PEP) laut Tabelle 2 sind dann durchzuführen, wenn der Verdacht auf eine Exposition gegenüber dem Tollwutvirus nicht entkräftet werden kann. Im Notfall kann der Tollwutimpfstoff, wenn nicht direkt in der Praxis oder Rettungsstelle verfügbar, über entsprechende Notfalldepots (https://www.rote-liste.de/api/w-information/?rel_link=/wp-content/uploads/2019/02/150-%E2%80%93-Notfalldepots.pdf) bezogen werden .

Die Schutzwirkung einer unverzüglich nach Exposition und lege artis durchgeführten PEP liegt bei Immungesunden bei nahezu 100%.

Sollte das Virus nach entsprechender Inkubationszeit bereits ins ZNS gelangt sein und die Person klinische Manifestationen ausgebildet haben, ist eine PEP unwirksam. Eine PEP sollte immer unverzüglich nach Exposition erfolgen und auch durch Laboruntersuchungen nicht verzögert werden. Bei entsprechender Exposition gibt es für eine PEP keine Kontraindikationen. Wurde trotz offensichtlicher Indikation keine PEP verabreicht (z.B. aufgrund fehlender Verfügbarkeit oder Unwissen), sollte diese zum nächstmöglichen Zeitpunkt - auch noch Wochen nach der Exposition - nachgeholt werden, da die Inkubationszeit bis zu mehrere Wochen, Monate und sogar Jahre betragen kann (siehe Inkubationszeit).

Tabelle 2: Indikationen für eine postexpositionelle Tollwut-Immunprophylaxe (Tollwut-PEP)

Grad der
Expo­sition
Art der Exposition durch ein tollwut-verdächtiges oder tollwütiges Wild- oder Haustier oder eine FledermausPostexpositionelle Immunprophylaxe (Fachinformationen beachten)

Nicht oder nur unvollständig vorgeimpfte Personen1Vollständig grund­immunisierte Personen2
I

Berühren/Füttern von Tieren, Belecken der intakten Haut

Keine Impfung.Keine Impfung.
II

Nicht blutende, oberflächliche Kratzer oder Hautabschürfungen, Lecken oder Knabbern an der nicht intakten Haut

Tollwut-Impfserie3Immunisierung mit zwei Impfstoffdosen im Abstand von 3 Tagen
III

Bissverletzungen oder Kratzwunden, Kontakt von Schleimhäuten oder Wunden mit Speichel (z.B. durch Lecken), Verdacht auf Biss oder Kratzer durch eine Fledermaus oder Kontakt der Schleimhäute mit einer Fledermaus

Tollwut-Impfserie3, simultan Verabreichung von Tollwut-Immunglobulin (20 IE/kg Körpergewicht) Immunisierung mit zwei Impfstoffdosen im Abstand von 3 Tagen

Nicht oder nur unvollständig geimpfte Personen1: Bei Grad-II-Exposition sollte eine Immunisierung mit einem Tollwut-Impfstoff nach dem unten angegebenen Schema erfolgen; bei Grad-III-Exposition sollte zusätzlich simultan eine Verabreichung von Tollwut-Immunglobulin an Tag 0 erfolgen.

Vollständig grundimmunisierte Personen2: Bei Personen mit einer vollständigen präexpositionellen Grundimmunisierung sollte die Immunprophylaxe im Fall einer Grad-II- oder Grad-III-Exposition aus zwei Impfungen an den Tagen 0 und 3 bestehen. Eine Immunglobulingabe ist nicht erforderlich (Ausnahme: Personen mit Immundefizienz, siehe unten).

3Für die Immunisierung stehen in Deutschland zwei Impfstoffe zur Verfügung: Rabipur und Tollwut-Impfstoff (HDC) inaktiviert.

Von der WHO werden zwei mögliche Schemata für Impfserien zur PEP für nicht oder nur unvollständig vorgeimpfte Personen empfohlen:

  • Essen-Schema: je 1 Impfstoffdosis an den Tagen 0, 3, 7, 14 und 28
  • Zagreb-Schema: 2 Impfstoffdosen am Tag 0 (zeitgleich), je eine weitere Impfstoffdosis an den Tagen 7 und 21 (0, 0, 7, 21).

Das Zagreb-Schema ist sowohl für Rabipur als auch für Tollwutimpfstoff (HDC) inaktiviert durch die Zulassung gedeckt.

Die Verabreichung von Tollwut-Immunglobulin wird - sofern indiziert - simultan mit der ersten Impfstoffdosis gegeben. Ist dies nicht erfolgt, kann die Immunglobulin-Gabe bis spätestens 7 Tage nach der ersten Impfung nachgeholt werden. Die Dosierung beträgt 20 IE/kg Körpergewicht; bei den in Deutschland erhältlichen Präparaten Berirab entspricht dies 1 ml pro 7,5 kg Körpergewicht. Von der Gesamtmenge des Tollwut-Immunglobulins sollte so viel wie anatomisch möglich tief intramuskulär in und um die Wunde herum instilliert werden. Die verbleibende Menge wird intramuskulär an einer möglichst weit vom Injektionsort des Impfstoffs entfernten Stelle (z.B. M. vastus lateralis) injiziert (Fachinformation beachten).

Personen mit Immundefizienz sollten ab Expositionsgrad II immer mit einer Tollwutimpfserie (Anzahl der und Zeitintervalle zwischen den Impfstoffdosen entsprechend den Fachinformationen) geimpft werden, auch bei vollständig abgeschlossener präexpositioneller Grundimmunisierung. Die simultane Gabe des Tollwut-Immunglobulins an Tag 0 ist bei dieser Personengruppe bereits bei Grad II-Exposition indiziert. Zwei bis vier Wochen nach der letzten Impfung sollte mittels Antikörperkontrolle überprüft werden, ob ggf. eine zusätzliche Impfstoffdosis notwendig ist.

Die einzelnen Impfungen und die Gabe von Tollwut-Immunglobulin sind sorgfältig im Impfausweis zu dokumentieren.

Bei Kontakt zu jeglicher Fledermausart (Mega- und Microchiroptera) ist grundsätzlich eine postexpositionelle Prophylaxe entsprechend Tabelle 2 durchzuführen, da sie ein Reservoir für die meisten Lyssaviren darstellen (siehe Tabelle 1) und potenzielle Überträger auf den Menschen sind. Aufgrund der geringen Überwachungsintensität kann das Vorkommen von Fledermaustollwut nirgendwo ausgeschlossen werden.

In begründeten Verdachts- oder Zweifelsfällen ist grundsätzlich so schnell wie möglich nach einer relevanten Exposition eine PEP (siehe Tabelle 2) durchzuführen, unabhängig von der Zeit, die seit der Verletzung vergangen ist. Diese kann abgebrochen werden, wenn eine Infektion des entsprechenden Tieres mit Sicherheit ausgeschlossen werden (Labordiagnostik bzw. 10 Tage unauffällige Beobachtungszeit bei Hund, Katze, Frettchen). Ein infiziertes Tier, welches zum Zeitpunkt der Exposition (Biss) Virus ausscheidet, würde innerhalb dieser Zeit typische Tollwutsymptome entwickeln und sterben. Diesbezüglich ist eine enge Zusammenarbeit mit den Veterinärbehörden unablässig.

Besondere Aufmerksamkeit sollte illegal importierten Tieren bzw. Tieren unbekannter Herkunft gelten. Besteht ein Verdacht auf Kontakt mit einem tollwütigen oder tollwutverdächtigen Tier, ist umgehend das Gesundheitsamt zu verständigen. Ein klinischer Verdacht auf eine Tollwuterkrankung beim Menschen erfordert eine sofortige stationäre Einweisung und Betreuung des Patienten unter intensivmedizinischen Bedingungen.

3. Umgang mit Kontaktpersonen

Personen, die selbst Wunden aufweisen und mit dem Speichel von erkrankten Personen in Kontakt kommen/gekommen sind oder bei denen der Verdacht einer Kontamination mit dem Speichel von erkrankten Personen besteht, sollten umgehend immunisiert werden. Bezüglich der Patientenversorgung wird auf die Angaben zum Lyssa-Virus bzw. zur Tollwut in der KRINKO-Empfehlung Infektionsprävention im Rahmen der Pflege und Behandlung von Patienten mit übertragbaren Krankheiten (https://edoc.rki.de/bitstream/handle/176904/262/24dsPsW8SC3AxU.pdf) hingewiesen.

4. Maßnahmen bei Ausbrüchen

Wie fast alle Mitgliedsländer der EU gilt Deutschland gegenwärtig als frei von terrestrischer Tollwut, so dass die Gefahr von Ausbrüchen bei Tieren als sehr gering einzustufen ist. Expositionen von Menschen gegenüber potenziell Tollwut-positiven Fledermäusen stellen zwar Einzelereignisse dar, erfordern aber vor dem Hintergrund des europaweiten Vorkommens von Lyssavirusinfektionen bei Fledermäusen eine postexpositionelle Tollwut-Immunprophylaxe. Personen die beruflich oder ehrenamtlich mit Fledermäusen zu tun haben, sollten sich vorbeugend impfen lassen.

Anders als bei Haus- und Wildtieren hat ein Tollwutnachweis bei Fledermäusen keine Kontroll- und Bekämpfungsmaßnahmen der Veterinärbehörden zur Folge.

Gesetzliche Grundlage

Meldepflicht gemäß IfSG

Dem Gesundheitsamt wird gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 1 IfSG der Krankheitsverdacht, die Erkrankung sowie der Tod an Tollwut sowie gemäß § 7 Abs. 1 IfSG der direkte oder indirekte Nachweis von Rabiesvirus, soweit er auf eine akute Infektion hinweist, namentlich gemeldet.

Des Weiteren wird gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 4 IfSG auch die Verletzung eines Menschen durch ein tollwutkrankes, -verdächtiges oder -ansteckungsverdächtiges Tier sowie die Berührung eines solchen Tieres oder Tierkörpers namentlich gemeldet.

Die Meldungen müssen dem Gesundheitsamt spätestens 24 Stunden nach erlangter Kenntnis vorliegen.

In § 8 IfSG werden die zur Meldung verpflichteten Personen benannt (https://www.gesetze-im-internet.de/ifsg/__8.html). In § 9 IfSG ist festgelegt, welche Angaben die namentliche Meldung an das Gesundheitsamt enthalten darf (https://www.gesetze-im-internet.de/ifsg/__9.html).

Übermittlung

Das Gesundheitsamt übermittelt gemäß § 11 Abs. 1 IfSG an die zuständige Landesbehörde nur Erkrankungs- oder Todesfälle und Erregernachweise, die der Falldefinition gemäß § 11 Abs. 2 IfSG entsprechen.

Die vom RKI erstellten Falldefinitionen sind auf den Internetseiten des RKI unter www.rki.de/falldefinitionen veröffentlicht.

Beratung und Spezialdiagnostik

Das Robert Koch-Institut führt keine individuelle medizinische Beratung zu Klinik, Therapie oder Impfungen durch. Bitte wenden Sie sich diesbezüglich an Ärzte oder Kliniken in Ihrer Nähe, bei denen möglichst eine Spezialisierung für Infektionskrankheiten besteht.

Ausführliche Informationen zu Impfungen mit vielen weiteren Links, z.B. zu Impfempfehlung und Begründung, finden Sie unter: www.rki.de/impfungen-a-z.

Bezüglich Fragen zu Infektionsschutz und -prävention, kontaktieren Sie bitte Ihr zuständiges Gesundheitsamt (https://tools.rki.de/plztool/).

Beratung zur Epidemiologie

Robert Koch-Institut
Abteilung für Infektionsepidemiologie
Fachgebiet 33 - Impfprävention
Seestraße 10, 13353 Berlin
Tel.: 030 18754 0
Ansprechpartner: Dr. Kerstin Kling
E-Mail: Kontaktformular

Beratung von ärztlichem Personal zur Spezialdiagnostik sowie zur Prä- und Postexpositions-Prophylaxe

Konsiliarlabor für Tollwut
Universitätsklinikum Essen
Institut für Virologie
Virchowstr. 179, 45147 Essen
Ansprechpartner: Prof. Dr. Stefan Roß
Tel.: 0201 723 3561 / -3550
Fax: 0201 723 5929
E-Mail: stefan.ross@uni-due.de

Weitere Beratung zur Spezialdiagnostik

Nationales und O.I.E. World Organisation for Animal Health Referenzlabor für Tollwut
WHO Collaborating Centre for Rabies Surveillance and Research
Friedrich-Loeffler-Institut, Bundesforschungsinstitut für Tiergesundheit, Institut für molekulare Virologie und Zellbiologie
Südufer 10, 17493 Greifswald - Insel Riems
Ansprechpartner: Dr. Thomas Müller, Dr. Conrad Freuling
Tel.: 038351 7 - 1659/ - 1660
Fax: 038351 7 - 1275/ - 1174
E-Mail: Thomas.Mueller@fli.bund.de; Conrad.Freuling@fli.bund.de

Ausgewählte Informationsquellen

Centers for Disease Control and Prevention: The Path of the Rabies Virus, 2017.
https://www.cdc.gov/rabies/transmission/body.html

Dutta JK, Dutta TK, Das AK, Human rabies: modes of transmission. J Assoc Physicians India. 1992;40(5):322-324.

Fooks, A.R., Banyard, A.C., Horton, D.L., Johnson, N., McElhinney, L.M., Jackson, A.C.: Current status of rabies and prospects for elimination. Lancet 2014;384:1389-99.
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(13)62707-5/abstract

Friedrich-Loeffler-Institut: Falldefinition des FLI. Merkblatt Fledermäuse – Artenschutz und Tollwut.

Heymann D.L. (ed): Control of Communicable Diseases Manual. American Public Health Association, 20. Aufl. 2015, S. 497–508

Jill L. Fitzpatrick, Jessie L. Dyer, Jesse D. Blanton, Ivan V. Kuzmin and Charles E. Rupprecht: Rabies in rodents and lagomorphs in the United States, 1995–2010. J Am Vet Med Assoc. 2014 August 01; 245(3): 333–337. doi:10.2460/javma.245.3.333.

Malerczyk, C., Detora, L., Gniel, D.: Imported human rabies cases in Europe, the United States, and Japan, 1990 to 2010. J Travel Med. 2011;18:402-7.
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Robert Koch-Institut: Fledermaustollwut – Infektionsgefahr auch in Deutschland. Epid Bull 2003; 26:17

Robert Koch-Institut: Informationen zu den Tollwutübertragungen durch Spenderorgane. Epid Bull 2005; 8:70

Robert Koch-Institut: Zu einer Tollwut-Erkrankung nach Aufenthalt in Marokko. Epid Bull 2007; 24:191–202

Robert Koch-Institut: Tollwut in Deutschland:Gelöstes Problem oder versteckte Gefahr? Epid Bull 2011; 8:57–61

Roß, R. S., Roggendorf, M.: Rhabdoviren:In:Fischer, S. F., Al Dahouk, S., Brandt, C. et al. (Hrsg.):Zoonosen. Mikrobiologisch-infektiologische Qualitätsstandards (MiQ); 33. München (Urban und Fischer), 2012, S. 87-95.

Sarah N. Lackay, Yi Kuang, and Zhen F. Fu: Rabies in small animals. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2008 July ; 38(4): 851–ix.

Ständige Impfkommission: Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut. www.rki.de/stiko-empfehlungen

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Redaktion der Reihe "RKI-Ratgeber"

Hinweise zur Reihe "RKI-Ratgeber" richten Sie bitte an das Robert Koch-Institut, Abteilung für Infektionsepidemiologie (Kontaktformular) oder an die Redaktion des Epidemiologischen Bulletins (Kontaktformular).

Stand: 13.11.2020

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