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Pest

RKI-Ratgeber für Ärzte

Präambel

Die Herausgabe dieser Reihe durch das Robert Koch-Institut (RKI) erfolgt auf der Grundlage des § 4 Infektionsschutzgesetz (IfSG). Praktisch bedeutsame Angaben zu wichtigen Infektionskrankheiten sollen aktuell und konzentriert der Orientierung dienen. Die Beiträge werden in Zusammenarbeit mit den Nationalen Referenzzentren (NRZ), Konsiliarlaboren (KL) sowie weiteren Experten erarbeitet. Die Erstpublikation und deutlich überarbeitete Folgeversionen werden im Epidemiologischen Bulletin und im Internet (www.rki.de/ratgeber) veröffentlicht. Eine Aktualisierung erfolgt nach den Erfordernissen, aktualisierte Fassungen ersetzen die älteren.

Neu erstellte Fassung vom November 2017.

Erreger

Yersinia (Y.) pestis ist ein fakultativ anaerobes, gramnegatives, nicht sporenbildendes, unbegeißeltes, kleines (0,5-3 µm) Stäbchenbakterium.

Vorkommen

Y. pestis ist für mindestens drei Pandemien – im 6., 13.-15. und 19. Jahrhundert – verantwortlich, die weit über 100 Millionen Todesopfer zur Folge hatten. Diese urbane, mit Ratten und dem Rattenfloh assoziierte Pest ist mittlerweile selten. Zwischen 2010 und 2015 wurden weltweit über die Weltgesundheitsorganisation (WHO) insgesamt 3.248 Fälle (alle Pestformen) berichtet, darunter 584 Todesfälle. In den letzten Jahrzehnten wurden Fälle vor allem in Madagaskar beobachtet, wo jährlich mehrere Hundert Fälle auftreten, aber u.a. auch aus China, der Demokratischen Republik Kongo, Indien, Malawi, Mosambik, Peru, Simbabwe, Tansania, Vietnam, Uganda und den USA wurden Fälle gemeldet. Ausbrüche beschränken sich auf Gegenden der Tropen und Subtropen. Zu den wenigen Ausnahmen gehören vereinzelte Pestfälle im ländlichen Westen der USA, wo der Erreger bei wildlebenden Nagetieren vorkommt. In den USA wurden zwischen 1970 und 2010 insgesamt 437 Fälle von Pest erfasst, ca. 10 % der Fälle erkrankten an einer sekundären Lungenpest.

Nach Deutschland wurden in den vergangenen Jahrzehnten keine Pestfälle importiert.

Reservoir

In Deutschland sind aktuell keine Tierreservoire von Y. pestis bekannt. Prinzipiell können sowohl Menschen als auch Nagetiere sowie weitere Tiere wie z.B. Katzen, Hasen und Kaninchen mit Y. pestis infiziert werden und erkranken. Infizierte Flöhe dienen als Vektoren, die die Pest durch Bisse auf Tiere und Menschen übertragen. In Gebieten, in denen die Pest heute vorkommt, gelten wildlebende Nagetiere als das wichtigste Reservoir. Während Pest-Ausbrüchen erkranken und sterben oft zahlreiche Nagetiere. Sie können aber auch asymptomatisch infiziert sein und den Erreger entweder direkt oder indirekt weitergeben.

Infektionsweg

Y. pestis ist hoch infektiös und kann auf vielen Wegen übertragen werden. Prinzipiell werden Übertragungen nach inhalativer, perkutaner und intravenöser Exposition beschrieben. Für eine orale Übertragung gibt es keine gesicherten Hinweise. Der klassische Infektionsweg für die Beulen­pest ist der oben beschriebene Über­tragungs­weg durch Tiere (z.B. Ratten, sonstige Nagetiere) bzw. Vektoren (Flöhe) auf Menschen. Aber auch die direkte Übertragung von Tieren auf den Menschen über infizierte tierische Sekrete wurde beschrieben, z.B. nach Kontakt mit toten Wildtieren.

Die Übertragung von Y. pestis von Mensch zu Mensch ist z.B. durch Kontakt mit Körper­flüssig­keiten (z.B. durch Buboneneiter) möglich. Daneben ist besonders für die Lungen­pest auch der Über­tra­gungs­weg über Tröpfchen sehr relevant: Diese Über­tragung erfolgt im Rahmen von Ausbrüchen in der Regel von Mensch zu Mensch, ist aber auch von infizierten Tieren auf Menschen möglich. Beo­bach­tungen haben gezeigt, dass bei einer primären – d.h. nicht als Komplikation anderer Formen entstandenen – Lungenpest das Über­tragungs­risiko bereits im Frühstadium der Erkrankung hoch sein kann, also schon bei leichten Symp­tomen wie z.B. beginnen­dem Husten. Sekundärfälle nach Kontakt mit (noch) asympto­matischen Infizierten wurden allerdings bislang nicht beschrieben.

Inkubationszeit

Die Inkubationszeit der Pest wird allgemein mit ca. 1-7 Tagen angegeben. Sie ist bei der Beulenpest mit 2-7 Tagen etwas länger als bei der primären Lungen­pest, die i. d. R. nach 1-3 Tagen eintritt. In seltenen Fällen können erste Symptome schon nach wenigen Stunden auftreten.

Klinische Symptomatik

Die Beulenpest, die ca. 80-95 % aller weltweit verzeichneten Pestfälle ausmacht, ist durch einen plötzlichen Symptombeginn mit Allgemeinsymptomen wie Abgeschlagenheit, Kopfschmerzen, Erbrechen, Fieber, Schüttelfrost und Bewusstseinsstörungen gekennzeichnet. Typisch sind druckschmerzhafte Schwellungen von Lymphknoten am Körperstamm, meist in der Leistenregion (Bubonen), die unter Freisetzung eines infektiösen eitrigen Sekretes platzen können. Distal der Bubonen kann ggf. ein Flohbiss erkennbar sein. Die Letalität liegt unbehandelt bei 40-60 %, behandelt bei 10-15 %.

Die primäre Lungenpest verläuft fulminant. Typische Symptome sind plötzlicher Krankheitsbeginn mit erhöhter Temperatur bzw. Fieber oder Schüttelfrost, Kopfschmerzen, schnell zunehmende Tachypnoe und Dyspnoe, Hypoxie, Brustschmerzen, Husten, Hämoptysen und Tachykardie. Im Röntgen-Thorax zeigt sich initial das Bild einer Lobärpneumonie. Das Sputum ist häufig eitrig, kann aber auch wässrig, schaumig und blutig tingiert oder blutig sein. Insbesondere bei blutigem Sputum muss von einer hohen Erregerdichte ausgegangen werden. Die unbehandelte primäre Lungenpest verläuft zu nahezu 100 % tödlich, bei frühzeitigem Therapiebeginn ist die Prognose allerdings deutlich günstiger.

Die sekundäre Lungenpest ist die Komplikation einer zunächst außerhalb der Lunge lokalisierten Infektion mit Y. pestis. Die für Lungenpest typischen Symptome treten bei der sekundären Lungenpest erst 5-6 Tage nach der Primärerkrankung auf. Der Tod tritt unbehandelt häufig nach weiteren 3-4 Tagen ein.

Als seltene Komplikationen von Beulen- und Lungenpest werden auch Pestmeningitis und Pestsepsis beschrieben.

Dauer der Ansteckungsfähigkeit

Die Lungenpest ist von Mensch zu Mensch übertragbar. Eine Übertragung durch infizierte Personen, die noch keine Symptome entwickelt haben, ist nicht dokumentiert. Unbehandelte Personen sind ansteckungsfähig, solange sie symptomatisch sind. 72 Stunden nach Beginn einer klinisch wirksamen Therapie ist nicht mehr von einer Ansteckungsfähigkeit auszugehen. Der Leichnam eines an Pest Verstorbenen kann bis zu 2 Monaten kontagiös sein.

Diagnostik

1. Differenzialdiagnostik

An Pest sollte gedacht werden, wenn die Kombination zwischen einer passenden klinischen Symptomatik (s.o. Klinische Symptomatik) und einer Risikoexposition besteht. Eine Reise­anam­nese innerhalb der letzten 7 Tage in aktuell von der Pest betroffene Gebiete kann auf eine Risiko­exposition hinweisen. Diese ist insbeson­dere dann gegeben, wenn Flohbisse beobachtet wurden oder der direkte Kontakt zu an Pest Erkrankten bestand (zur Risikoeinteilung von Kontakt­personen s.u. Umgang mit Kontaktpersonen). Bei der Bewertung des Expositions­risikos muss die aktuelle epidemiologische Lage bedacht werden, die sowohl aktuelle Pest-Ausbruchs­geschehnisse als auch die geografische Verteilung berück­sich­tigt; Informationen dazu, wie das Expositions­risiko in konkreten Ausbruchs­situa­tionen einge­schätzt werden kann, und welche Maßnah­men sich an­schlie­ßen sollten, werden ggf. angepasst an die jeweilige Ausbruchs­situation zur Verfügung gestellt. Nicht jeder Aufenthalt in einer Region mit (endemischem oder epidemischem) Pestvor­kommen stellt automatisch ein hohes Expositionsrisiko für die Pest dar.

Differenzialdiagnosen der Beulenpest sind Erkrankungen, die zu Schwellungen in der Leistengegend bzw. regionaler Lymph­knoten am Körperstamm führen können. Dazu gehören u.a. Katzenkratzkrankheit, eitrige oder tuberkulöse Lymphadenitis, lymphatische Filariose, Tularämie, Ulcus durum bei Syphilis ("Schanker") und andere sexuell übertragbare Krankheiten, aber auch eine inkarzerierte Leistenhernie.

Differenzialdiagnosen der Lungenpest sind akute Atemwegs­erkrankungen wie z.B. eine bakterielle oder virale Pneumonie, Influenza, Tuberkulose, Rotz, Melioidose, Q-Fieber, Tularämie sowie inhalativer Milzbrand.

Bei jeder fieberhaften Erkrankung nach Aufenthalt in einem Malaria-Endemiegebiet muss auch an Malaria gedacht werden.

2. Labordiagnostik

Bei klinischem Verdacht auf Pest muss eine labor­diagnos­tische Abklärung erfolgen. Die Proben sollten möglichst bereits vom erstbehan­delnden Arzt entnommen werden, um keine Zeit zu verlieren. Die Probenentnahme muss dabei unter adäquatem Selbstschutz erfolgen (siehe Abschnitt "Maßnahmen bei Einzelerkrankungen").

Die Proben­gewinnung sollte vor Beginn der Antibiose erfolgen. Allerdings darf die ggf. notwendige Klärung des Arbeits­schutzes den Beginn der Antibiotika­therapie keinesfalls verzögern. In Abhängigkeit von den vor Ort verfüg­baren Schutzmaß­nahmen kann deswegen die klassische Abfolge, die die Einleitung der Diagnostik vor Beginn der Therapie vorsieht, zugunsten des sofortigen Therapie­beginns geändert werden.

Geeignete Untersuchungs­materialien: Für den Erreger-Direkt­nachweis sind in Ab­hängig­keit von der Verdachts­diagnose insbesondere geeignet:

  • Bei V. a. Lungenpest: Respirato­rische Materialien (Sputum, Trachealsekret, Bronchoalveoläre Lavage), Blutkulturen (für kulturellen Nachweis), EDTA-Blut (für PCR);
  • Bei V. a. Beulenpest: Punktate/Aspirate (Bubonen/Lymphknoten, Abszessmaterial), Blutkulturen, EDTA-Blut (für PCR);
  • Bei V. a. Pestsepsis: Blut­kul­turen (für kulturellen Nachweis), EDTA-Blut (für PCR), ggf. Liquor.

Hinweise zur Probennahme bei V. a. Lungenpest: Die bronchoalveoläre Lavage führt zur höchsten diagnostischen Sicherheit, wobei dabei Maßnahmen des Arbeitsschutzes besonders zu beachten sind, weil mit der Bildung von Aerosolen gerechnet werden muss. Weniger invasive Alternativen wie eine Sputum-Gewinnung, eine Sekret­gewinnung mittels Trachealabstrich oder die Entnahme von Rachen­spül­flüssigkeit sind mit einer geringeren diagnostischen Sicherheit assoziiert, können notfalls aber schnell eingesetzt werden. Auf die Einsendung von Rachenabstrichen sollte aufgrund einer hohen Kontaminations­wahrscheinlich­keit mit anderen Erregern verzichtet werden.

Hinweise für eine Lymphknotenpunktion bei V. a. Beulenpest: Sterile Spritze mit 0,5 ml steriler physiologischer Kochsalzlösung füllen und Lymphknoten im Randbereich punktieren. Tritt bei Aspiration kein Material in die Spritze ein, wird die Kochsalzlösung injiziert und wieder angesaugt. Achtung: Die Prozedur ist in der Regel für den Patienten äußerst schmerzhaft.

Probentransport: Mit der Diagnostik sollte ein in der Diagnostik von Y. pestis versiertes Labor beauftragt werden. Das Diagnostiklabor ist unbedingt telefonisch vorab zu kontaktieren, um Details zu benötigten klinischen Proben, vom Labor benötigte Informationen zum Patienten und die konkreten Versandbedingungen vorab zu klären, sowie zu gewährleisten, dass ein adäquater Transport und eine unverzügliche Diagnostik unter entsprechender Schutzstufe stattfinden (Kontakt­informationen s.u. Beratung und Spezialdiagnostik).

Klinische Proben für die Primär­diagnostik (Verdachts­fälle) können als "Biologischer Stoff, Kategorie B" (UN 3373) (http://www.un3373.com/info/regulations/) verschickt werden. Klinische Proben von Patienten mit bereits bestätigter Pesterkrankung oder hoher Wahrscheinlichkeit einer Pesterkrankung sowie Kulturen von Y. pestis müssen als "Ansteckungsgefährlicher Stoff, gefährlich für Menschen, Kategorie A" (UN 2814) versendet werden (http://www.who.int/ihr/publications/WHO-WHE-CPI-2017.8/en/).

Nachweismethoden: Der sichere Nachweis von Y. pestis beruht im Wesentlichen auf molekular­biologischen Verfahren (PCR) sowie dem kulturellen Erregernachweis, die zur Abklärung von Verdachtsfällen in der Regel kombiniert angewendet werden. Der PCR-Nachweis besitzt eine sehr hohe Sensitivität sowie eine hohe Spezifität und liefert in wenigen Stunden ein Ergebnis. Ein kultureller Nachweis von Y. pestis ist diagnostisch beweisend und Voraussetzung einer antimikrobiellen Empfindlichkeits­prüfung, jedoch ist er weniger empfindlich als die PCR und kann daher gelegentlich auch bei Vorliegen einer Pestinfektion negativ sein. Bei einer notwendigen Bebrütungsdauer von ca. 24 Stunden ist er darüber hinaus nicht für die alleinige Akutdiagnostik von Lungenpest geeignet.

Daneben sind auch immunologische Schnellverfahren (meist zur Detektion des F1-Kapselantigens) verfügbar. Schnelltests können lediglich einen diagnostischen Anhalt geben, der mit weiteren Methoden bestätigt werden muss. Ein Schnelltestergebnis allein ist daher nur orientierend zu verwenden und weder im positiven noch im negativen Fall diagnostisch sicher. Daher spielen Schnelltests in Deutschland nur eine untergeordnete Rolle. Es bedarf in jedem Fall der Bestätigung durch die PCR oder Kultur.

Antikörpernachweise spielen für die Pestdiagnostik in Deutschland keine Rolle und kommen lediglich für Prävalenzstudien in Endemiegebieten in Betracht.

Grundsätzlich sind die Ergebnisse der labordiagnostischen Verfahren stets im Zusammenhang mit der Anamnese und klinischen Symptomatik des Patienten zu bewerten. Ggf. kann daher bei anhaltendem klinischen Verdacht, aber initial negativem Laborergebnis eine weitere mikrobiologische Untersuchung notwendig sein.

Weitere Details zur Labordiagnostik von Y. pestis sind separaten Dokumenten zu entnehmen.

Therapie

Aufgrund des fulminanten Verlaufs einer Lungenpest und der potenziellen Ansteckungs­gefahr muss im Verdachtsfall unverzüglich eine adäquate Antibiotikatherapie eingeleitet werden, auch ohne die Labor­bestätigung abzuwarten!

Der rasche Beginn einer adäquaten Antibiotikatherapie ist für den Patienten unter Umständen lebensrettend. Wirksam gegen Y. pestis sind Aminoglykoside, Fluorchinolone, Cotrimoxazol, Doxycyclin sowie Chloramphenicol. Penicilline und andere Beta-Lactam-Antibiotika sind wirkungslos.

Antibiogramme sollten initial sowie im Verlauf einer Epidemie bei Verdacht auf Antibiotika­versagen umgehend erhoben werden. Bei Lungenpest-Ausbrüchen wurden in der Vergangenheit sowohl Resistenzen gegen Streptomycin als auch Multiresistenzen gegen Tetracyclin, Chloramphenicol, Ampicillin, Kanamycin, Streptomycin und Sulfonamide dokumentiert.

Die Therapie sollte unverzüglich eingeleitet werden. Eine Beratung durch die Behandlungszentren des Ständigen Arbeitskreises der Kompetenz- und Behandlungszentren für hochkontagiöse und lebensbedrohliche Erkrankungen (STAKOB), ggf. vermittelt durch das Gesundheitsamt, wird dringend empfohlen (www.rki.de/stakob). Erfolgt keine adäquate Antibiotikatherapie innerhalb der ersten 18 Stunden nach Symptombeginn, ist dies mit einer schlechten Prognose assoziiert.

Für die Therapie einer Beulenpest werden dieselben Antibiotika eingesetzt. Aufgrund des weniger fulminanten Verlaufes ist der Therapiebeginn nicht so zeitkritisch wie bei der Lungenpest.

Infektionsschutz und Hygienemaßnahmen

1. Präventive Maßnahmen

Expositionsprophylaxe
In Ausbruchsgebieten kann das Vorkommen von Pest durch eine konsequente Bekämpfung der Vektoren und der Reservoire (in der Regel Nager) deutlich vermindert werden. Reisende in Endemiegebiete sollten den Kontakt insbesondere mit potenziell betroffenen Tieren und Flöhen meiden. Dazu gehören neben den Wildtieren auch freilebende Haustiere, insbesondere Katzen (s. o. Reservoir).

Impfung
Ein Impfstoff gegen Pest ist in Deutschland nicht verfügbar.

2. Maßnahmen bei Einzelerkrankungen

Die Lungenpest erfordert eine strikte Isolierung der Erkrankten, die möglichst in spezialisierten Behandlungszentren mit einem hohen hygienischen Sicherheitsstandard erfolgt.

Bereits bei Verdacht auf Pest, der sich aus Symptomatik und Expositions­risiko während der Inkubationszeit ergibt, müssen konsequent Schutzmaß­nahmen angewendet werden: Schutzkleidung, Schutzhandschuhe, Augen- und Gesichtsschutz, Atemschutz mittels FFP3-Maske und Fußschutz. Die genaue Zusammensetzung der Schutzkleidung kann dem ABAS-Beschluss 610 entnommen werden. Aufgrund der hohen Letalität und Kontagiosität der Erkrankung wird empfohlen, bereits den begründeten Verdachtsfall auf Lungenpest in eine Sonderisolierstation zu verlegen.

Jeder Verdachtsfall von Pest muss unverzüglich durch den Arzt an das zuständige Gesundheitsamt gemeldet werden (§ 6 IfSG). Das zuständige Gesundheitsamt vermittelt den Kontakt zu Behandlungs- und Kompetenzzentren und Laboren und entscheidet in Abhängigkeit von den spezifischen Gegebenheiten und den geltenden Vorgaben der Bundesländer über die Maßnahmen.

Eine aktuelle Übersicht über Kompetenz- und Behandlungszentren und Kontaktinformationen findet sich unter www.rki.de/stakob. In Absprache mit dem Gesundheitsamt ist eine stationäre Verlegung in ein Behandlungszentrum in Abhängigkeit von örtlichen Gegebenheiten innerhalb von ca. 4-5 Stunden möglich. Bis zur Entscheidung über eine Verlegung in ein Behandlungszentrum muss der Patient in der erstaufnehmenden Einrichtung in einem Einzelzimmer/Isolierzimmer mit Vorraum (Schleusenfunktion) isoliert und das Personal entsprechend geschützt werden.

Bei Kontamination mit Y.-pestis-haltigem Material muss durch Desinfektion vor Ort eine Kontaminations­verschleppung soweit wie möglich verhindert werden. Hinsichtlich Krankenhaus­hygiene sei auch auf die Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) (www.rki.de/krinko-empfehlungen) sowie auf spezifische Regelungen der Bundesländer verwiesen.

Während die weitere Behandlung der Beulenpest oder Pestsepsis theoretisch in einem Isolierzimmer erfolgen kann, sollten Lungenpest-Patienten auf Sonderisolierstationen behandelt werden, insbesondere dann, wenn die Krankheit durch Infektion mit resistenten Erregern oder die Entwicklung einer Pestsepsis kompliziert verläuft.

Der Beginn der antibiotischen Therapie einer Lungenpest darf durch Isolationsmaßnahmen sowie die Organisation und Durchführung des Transportes nicht verzögert werden.

Postexpositionsprophylaxe (PEP)
Antibiotika wie Ciprofloxacin, Doxycyclin oder Sulfamethoxazol/Trimethoprim sind zur Postex­po­sitions­prophylaxe geeignet. Die individuelle Risikoabwägung der Indikation und Kontrain­dikationen sind im Einzelfall durch das zuständige Gesundheitsamt und den behandelnden Arzt zu klären. Eine Beratung durch die STAKOB-Zentren vor Anwendung wird dringend empfohlen (www.rki.de/stakob). Die Dauer der Antibiotika­gabe beträgt 7 Tage.

Umgang mit Verstorbenen
Leichname von an Pest Verstorbenen gelten als hochansteckend. Y. pestis ist in Tierkadavern bei 35°C bis zu zwei Monate überlebensfähig. Der Umgang mit an Pest Verstorbenen sollte daher auf ein Minimum beschränkt sein. Wenn ein Verstorbener an Pest erkrankt war oder der Verdacht darauf bestand, legen die zuständigen Behörden vor Ort die notwendigen Schutzmaß­nahmen fest (gemäß § 28 IfSG). Das Leichen- und Bestattungs­wesen ist in entsprechenden spezifischen Länder­verordnungen geregelt.

3. Umgang mit Kontaktpersonen

Sollte ein Verdachtsfall von Pest vorliegen, bewertet das zuständige Gesundheitsamt die Situation auf Basis der vorliegenden Informationen, trifft die Entscheidung über angemessene Infektions­schutz­maß­nahmen, leitet diese ein und passt sie im weiteren Verlauf unter Berücksichtigung der Entwicklung der Lage an.

Da die Pest – v.a. die Lungenpest – direkt von Mensch zu Mensch übertragbar ist, ist es wichtig, retrospektiv und ggf. prospektiv Kontakt­personen zu erfassen und zu überwachen, um eine Ausbreitung zu verhindern. Das Gesundheitsamt ermittelt für die Kontakt­personen das individuelle Expositions­risiko und nimmt eine Einteilung vor. Hierfür wird die folgende Differenzierung vorgeschlagen:

Von einem hohen Expositionsrisiko muss bei einer Kontakt­person des an Pest Erkrankten ausgegangen werden, wenn auf sie innerhalb der letzten 7 Tage ohne angemessenen Schutz mindestens eines der folgenden Kriterien zutrifft:

  • direkter Kontakt zu einer an Lungenpest erkrankten Person, z.B. direkter Körperkontakt, Anhusten, Kontakt zu Körperflüssigkeiten,
  • direkter Kontakt zu dem Leichnam einer an Pest verstorbenen Person, z.B. im Rahmen von Bestattungszeremonien,
  • Haushaltskontakt eines an Lungenpest Erkrankten,
  • Aufenthalt in direkter Nähe (< 2 m) eines an Lungenpest Erkrankten bzw. nicht ermittelbarer Abstand,
  • direkter Kontakt zu Sekreten eines an Beulenpest Erkrankten (z.B. mit Buboneneiter).

Ein geringes Expositionsrisiko besteht, wenn eine Kontaktperson in den letzten 7 Tagen

  • zwar Kontakt mit einem an Lungenpest Erkrankten hatte, aber zu jeder Zeit sicher eine räumliche Distanz von über 2 Meter Entfernung eingehalten wurde oder angemessener Schutz (z.B. Prä-Expositions­prophylaxe oder Schutzkleidung) angewandt wurde.

Als nicht exponiert können Kontaktpersonen gelten, für die keine der o.g. Kriterien zutreffen, z.B. auch Personen, die

  • Kontakt mit einer asympto­matischen Person hatten, die wiederum zuvor Kontakt zu einem an Pest Erkrankten hatten, oder
  • Kontakt mit einer asympto­matischen Person hatten, die später an Pest erkrankt ist.

Gesundheitsämter überwachen die Nachverfolgung der Kontakte und leiten u.U. weitere Maßnahmen ein, wie z.B. die Ermittlung von nicht direkt erreichbaren Kontaktpersonen (z.B. Mitreisende in einem öffentlichen Verkehrsmittel).

Das zuständige Gesundheitsamt führt eine Liste mit den ermittelten Kontaktpersonen und informiert diese über

  • das individuelle Expositions- bzw. Erkrankungsrisiko,
  • die maximale Inkubationszeit von 7 Tagen,
  • die Beobachtung und Dokumentation möglicher mit Pest kompatibler Symptome,
  • Maßnahmen, die bei Krankheitssymptomen zum Infektionsschutz angeordnet werden (gemäß §§ 28-31 sowie § 34 IfSG).

Das Infektionsschutz­gesetz definiert asympto­matische Personen, von denen anzunehmen ist, dass sie Krankheits­erreger aufgenommen haben, als "ansteckungs­verdächtig" (gemäß § 2 Nr. 7 IfSG).

Die Entscheidung über Infektionsschutz­maßnahmen liegt bei den zuständigen Gesundheitsbehörden.

Als Maßnahmen für Kontaktpersonen mit hohem Expositionsrisiko ("Ansteckungsverdächtige") kommen in Betracht:

  • Sofortiger Beginn einer PEP.
  • Anordnung einer (häuslichen oder stationären) Quarantäne durch den Amtsarzt (gemäß § 30 Abs. 1 Satz 2 IfSG) und Überwachung für 7 Tage. Im Falle einer korrekt durchgeführten PEP kann der Betroffene nach 72 Stunden durch amtsärztliche Verfügung entlassen werden.
  • Verweigert eine Person die PEP, sollte die Quarantäne auf mindestens 7 Tage ausgedehnt werden und ggf. unter stationären Bedingungen erfolgen (§ 30 Abs. 2 IfSG).

Als Maßnahmen für Kontaktpersonen mit geringem Expositionsrisiko (Ansteckung wenig wahrscheinlich) kommen in Betracht:

  • Die Gabe einer PEP kann erwogen werden.

Maßnahmen für Kontaktpersonen ohne Expositionsrisiko:

  • Keine Maßnahmen erforderlich. Gegebenenfalls Aufklärung und Information über Symptome, Übertragbarkeit und Behandelbarkeit von Lungenpestinfektionen.

Beim Auftreten von mit Pest kompatiblen Symptomen gilt eine Kontaktperson mit hohem Expositions­risiko als krankheits­verdächtig (gemäß § 2 Nr. 5 IfSG). Dann ist die Kontaktperson unverzüglich in einer geeigneten Einrichtung stationär abzusondern, und Diagnostik und Therapie sind einzuleiten (§ 30 Abs. 1 Satz 1 IfSG). Aufgrund der hohen Pathogenität und Kontagiosität des Erregers soll bei Verdacht auf Lungenpest die Absonderung auf einer Sonderisolier­station eines Behandlungs­zentrums erfolgen (s.o. Therapie).

4. Maßnahmen bei Ausbrüchen

Bereits ein einziger Fall einer Übertragung von Pest in Deutschland ist als Ausbruch zu werten. Bei Ausbrüchen von Pest trifft die zuständige Behörde die notwendigen Schutz­maß­nahmen zur Entdeckung der Infektions­quelle und zur Verhinderung der weiteren Verbreitung. Zu diesen Maßnahmen könnten u.U. auch Reise­verbote, Versammlungs­verbote etc. zählen.

Bei der Beratung Reisender in Ausbruchsgebiete sollten die aktuellen Reise- und Sicherheits­hinweise des Auswärtigen Amtes (www.auswaertiges-amt.de/sicherreisen) sowie die internationalen Reise­hinweise der WHO im Rahmen der Internationalen Gesundheits­vorschriften (IGV 2005) beachtet werden.

Gesetzliche Grundlage

Meldepflicht gemäß IfSG

Dem Gesundheitsamt ist gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 1 Buchst. m IfSG der Verdacht einer Erkrankung, die Erkrankung sowie der Tod an Pest sowie gemäß § 7 Abs. 1 Nr. 49 IfSG der direkte oder indirekte Nachweis von Y. pestis, soweit er auf eine akute Infektion hinweist, namentlich zu melden. Die Meldung muss unverzüglich erfolgen.

Hinweis
Für eine in einer Gemeinschaftseinrichtung gemäß § 33 IfSG betreute oder tätige Person,

  • die an Pest erkrankt oder dessen verdächtig ist oder
  • in deren Wohngemeinschaft nach ärztlichem Urteil eine Erkrankung an oder ein Verdacht auf Pest aufgetreten ist,

gelten in der Gemeinschaftseinrichtung die Tätigkeits- und Betretensverbote gemäß § 34 Abs. 1 und 3 IfSG. Die erkrankte oder krankheits­verdächtige Person oder der Sorgeinhaber haben der Gemeinschafts­einrichtung hiervon unverzüglich Mitteilung zu machen. Der Leiter der Gemeinschafts­einrichtung hat gemäß § 34 Abs. 6 IfSG das zuständige Gesundheits­amt unverzüglich zu benachrichtigen.

Übermittlung

Das Gesundheitsamt übermittelt gemäß § 11 Abs. 1 IfSG an die zuständige Landesbehörde nur Erkrankungs- oder Todesfälle und Erreger­nachweise, die der Falldefinition entsprechen.

Da das Auftreten von Lungenpest auf einen internationalen Gesundheits­notstand hinweisen kann, müssen Verdachtsfälle, bestätigte Fälle und Todesfälle im Rahmen der Internationalen Gesundheits­vorschriften (IGV 2005) auch der WHO berichtet werden. Das Gesundheitsamt übermittelt die Informationen unverzüglich an die zuständige Landesbehörde und diese übermittelt die Informationen weiter an das RKI, welches die internationale Kommunikation koordiniert (§ 12 Abs. 1 IfSG). Neben Angaben zum Fall sind u.a. auch Informationen zu den ergriffenen Maßnahmen vor Ort zu übermitteln.

Beratung und Spezialdiagnostik

Das Robert Koch-Institut führt keine individuelle medizinische und reisemedizinische Beratung zu Klinik, Therapie oder Impfungen durch.

Ausführliche Informationen zu Pest und viele weitere Links finden Sie unter "Weitere Informationen".

Informationen zu Tropenreisen sind bei Tropeninstituten und anderen entsprechenden reisemedizinischen Beratungsstellen erhältlich (www.rki.de/reise).

Beratung zur Epidemiologie

Robert Koch-Institut
Abteilung für Infektionsepidemiologie
Fachgebiet 35 – Fachgebiet für Gastrointestinale Infektionen, Zoonosen und tropische Infektionen
Seestraße 10, 13353 Berlin
Ansprechpartner: Prof. Dr. Klaus Stark
Tel.: 030 18754 – 3432
Fax: 030 18754 – 3533
E-Mail: Kontaktformular

Beratung zur Spezialdiagnostik

Konsiliarlabor für Yersinia pestis
Institut für Mikrobiologie der Bundeswehr, Abteilung für Bakteriologie und Toxikologie
Neuherbergstraße 11, 80937 München
Ansprechperson: PD Dr. Holger Scholz; Dr. Sabine Zange
Tel.: 089-992692-2805 (PD Dr. Scholz) / -3808 (Dr. Zange)
E-Mail:

Holger1Scholz@Bundeswehr.org
InstitutfuerMikrobiologie@bundeswehr.org

Homepage: https://instmikrobiobw.de/einrichtungen/konsiliarlabore/konsiliarlabor-fuer-pest.html

Robert Koch-Institut
Zentrum für Biologische Gefahren und Spezielle Pathogene
ZBS2 – Hochpathogene mikrobielle Erreger
Seestr. 10, 13353 Berlin
Ansprechperson: Prof. Dr. Roland Grunow
Tel.: 030-18754-0
E-Mail: Kontaktformular
Homepage: www.rki.de/zbs2

Beratung zum klinischen Management

Ständiger Arbeitskreis der Kompetenz- und Behandlungszentren für hochkontagiöse und lebensbedrohliche Erkrankungen (STAKOB)
Zuständiges Kompetenz- und Behandlungszentrum siehe www.rki.de/stakob

Weitere Informationen

RKI: Internetseite zu Pest (www.rki.de/pest)

RKI: FAQ zu IfSG und Meldewesen

RKI: Übermittlungsbogen gemäß § 12 IfSG

Ausgewählte Literaturquellen

  1. Globale Verteilung natürlicher Pest-Herde (Quelle: WHO/PED, Stand 15 März 2016; http://www.who.int/csr/disease/plague/Plague-map-2016.pdf?ua=1)
  2. Dennis, D. T., et al. (1999). WHO/CDS/CSR/EDC/99.2 Plague Manual. World Health Organization Communicable Disease Surveillance and Response.
  3. NIH (2016). "Types of plague." Retrieved 20 Januar 2016, 2016, from https://www.niaid.nih.gov/topics/plague/Pages/forms.aspx.
  4. RKI (2011). "Steckbriefe seltener und importierter Infektionskrankheiten". abgerufen am 12.10.2017.
  5. WHO (2015). "Plague in Madagascar - CORRIGENDUM 19 February 2015 ". Abgerufen am 8. Juli 2015, http://www.who.int/csr/disease/plague/madagascar-outbreak/en/.
  6. WHO (2017) "Plague outbreak in Madagascar – External Situation Report". Abgerufen am 18. Oktober 2017, http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/259239/1/Ext-PlagueMadagascar13102017.pdf
  7. Heymann D. L. (ed): Control of Communicable Diseases Manual. American Public Health Association, 2015, S. 456-464
  8. Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut (2015) "Infektionsprävention im Rahmen der Pflege und Behandlung von Patienten mit übertragbaren Krankheiten"

Redaktion der Reihe "RKI-Ratgeber für Ärzte"

Hinweise zur Reihe "RKI-Ratgeber für Ärzte" richten Sie bitte an das Robert Koch-Institut, Abteilung für Infektionsepidemiologie, Dr. Astrid Milde-Busch (Tel.: 030 18754 – 3312; E-Mail: Kontaktformular) oder an die Redaktion des Epidemiologischen Bulletins (E-Mail: Kontaktformular).

Stand: 02.11.2017

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