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Zielgruppeneinstiege

Gonorrhö (Tripper)

RKI-Ratgeber

Präambel

Die Herausgabe der RKI-Ratgeber erfolgt durch das Robert Koch-Institut (RKI) auf der Grundlage des § 4 Infektionsschutzgesetz (IfSG). Zielgruppe der RKI-Ratgeber sind Fachkreise, u.a. Ärztinnen und Ärzte, medizinisches Fachpersonal und der Öffentliche Gesundheitsdienst (ÖGD). Informationen zu wichtigen Infektionskrankheiten sollen aktuell und konzentriert der Orientierung dienen. Die Beiträge werden in Zusammenarbeit mit den Nationalen Referenzzentren (NRZ), Konsiliarlaboren (KL) sowie weiteren Expertinnen und Experten erarbeitet. Die RKI-Ratgeber sind auf der Internetseite des RKI (www.rki.de/ratgeber) abrufbar. Neu erstellte RKI-Ratgeber und deutlich überarbeitete Folgeversionen werden im Epidemiologischen Bulletin (www.rki.de/epidbull) veröffentlicht.

Erstveröffentlichung im Epidemiologischen Bulletin 14/2013, letzte Aktualisierung vom Juli 2020.

Erreger

Die Gonorrhö, umgangssprachlich auch als Tripper bezeichnet, wird durch den Erreger Neisseria gonorrhoeae (Gonokokkus) hervorgerufen, der 1879 von dem Dermatologen Albert Neisser entdeckt wurde. Gonokokken sind gramnegative, unbewegliche, nierenförmige, meist paarweise gelagerte Kokken (Diplokokken) mit einem Durchmesser von 0,6-0,8 µm. Sie sind strikt aerob wachsende Organismen, die Temperaturen von 36-38°C, eine hohe Luftfeuchtigkeit und eine CO2-Konzentration von 5-10% bevorzugen. Der Erreger heftet sich mit Hilfe von Adhäsinen auf seiner Oberfläche (Pilusprotein, Opaqueprotein) an die Wirtszelle und führt durch weitere Zellwandbestandteile (Lipooligosaccharid, Peptidoglykan) zur Schädigung der Epithelzellen.

Vorkommen

Die Gonorrhö ist eine weltweit verbreitete, ausschließlich beim Menschen vorkommende Infektionskrankheit, die nach Schätzung der Weltgesundheitsorganisation (WHO) heute mit ca. 87 Millionen Erkrankungsfällen pro Jahr die dritthäufigste sexuell übertragbare Infektion (STI) darstellt. Im Jahr 2018 war die Gonorrhö mit über 100.000 Infektionen aus 28 Ländern die zweithäufigste gemeldete STI in der Europäischen Union (EU). Betroffen sind vorzugsweise junge Menschen im Alter von 15 bis 25 Jahren. Da in Deutschland keine generelle Meldepflicht für Gonokokken-Infektionen gemäß Infektionsschutzgesetz (IfSG) besteht, stehen keine bundesweiten aktuellen epidemiologischen Daten zur Verfügung. Ausschließlich im Bundesland Sachsen besteht eine Labormeldepflicht. Die Meldedaten aus Sachsen zeigen eine Verzehnfachung der gemeldeten Gonokokken-Infektionen von 1,8 Infektionen/100.000 Einwohner im Jahr 2001 auf 19,9/100.000 im Jahr 2019. Verantwortlich hierfür ist wahrscheinlich ein Zusammenspiel eines echten Anstiegs von Gonokokken-Infektionen, sowie eine Verbesserung im Beratungs- und Testangebot.

Bei Männern, die Sex mit Männern haben (MSM), ist eine höhere Inzidenz anzunehmen. Eine im Jahr 2018 in Deutschland durchgeführte Querschnittsstudie ergab Prävalenzen von N. gonorrhoeae bei verschiedenen Untergruppen der Studienteilnehmer zwischen 7,4-14,8%. Als Risikofaktoren wurden dabei eine HIV-Infektion, sexuelle Kontakte mit mehr als 5 Personen in den letzten 6 Monaten, kondomloser Sex und die Einnahme von Partydrogen identifiziert. Besonders hoch war die Prävalenz bei HIV-negativen MSM, welche eine HIV-Präexpositionsprophylaxe in Anspruch nahmen.

Eine weitere, in den Jahren 2012/2013 durchgeführte Studie des Robert Koch-Instituts zeigte eine Prävalenz der Gonorrhö unter Sexarbeiterinnen und Sexarbeitern in Berlin, Hamburg und Nordrhein-Westfalen von 4,3% .

Reservoir

Der Mensch ist der einzige Wirt von Neisseria gonorrhoeae. Entscheidend für die Weiterverbreitung der Gonorrhö ist der oftmals symptomlose Verlauf der Erkrankung.

Infektionsweg

Die Übertragung erfolgt ausschließlich durch direkten Schleimhautkontakt, z.B. beim Geschlechtsverkehr (oral, genital, anal) oder beim Geburtsvorgang. Neisseria gonorrhoeae bevorzugt die Epithelien der weiblichen und männlichen Urethra, des Zervikalkanals, des Rektums, des Pharynx und der Konjunktiven. Die Erreger binden an Rezeptoren mukosaler Epithelzellen, replizieren und formen Mikrokolonien. Das Bakterium wird in die Epithelzellen aufgenommen. Durch spezifische Antigene (z.B. Lipooligosaccharid, Peptidoglykan) kommt es zu einer leukozytotaktischen Anlockung von Leukozyten, insbesondere von neutrophilen Granulozyten. Durch die Adaption an das humane Immunsystem kann der Erreger nach der Phagozytose in der Zelle überleben und weitere Mechanismen des angeborenen und spezifischen Immunsystems (z.B. Komplementsystem) umgehen.

Das klinische und das mikroskopische Bild werden durch eitrige Sekretion geprägt. Gonokokken können aufsteigende Infektionen verursachen, in den Blutkreislauf gelangen und somit eine disseminierte, septische Gonokokken-Infektion (DGI) hervorrufen.

Inkubationszeit

Die Inkubationszeit beträgt 1-14 Tage.

Dauer der Ansteckungsfähigkeit

Solange eine symptomatische oder asymptomatische Infektion besteht, gilt die infizierte Person als ansteckungsfähig.

24 Stunden nach der Gabe eines wirksamen Antibiotikums ist mit einer Eradikation des Erregers zu rechnen.
Wenn nach einer entsprechend der Empfindlichkeitstestung durchgeführten Therapie die klinische Symptomatik weiter persistiert, ist eine erweiterte mikrobiologische Diagnostik angezeigt, um den ursächlichen Erreger zu identifizieren und ggf. eine Antibiotikaresistenz zu verifizieren.

Die Infektion mit Neisseria gonorrhoeae hinterlässt keine Immunität.

Klinische Symptomatik

Im Vordergrund stehen die Symptome der Schleimhautinfektion an der Eintrittspforte, welche lokale Komplikationen hervorrufen und zu aufsteigenden Infektionen führen können. Gelangen Erreger in den Blutkreislauf, kann es zu einem septischen Krankheitsverlauf kommen. Das breite klinische Spektrum wird durch asymptomatische Krankheitsverläufe ergänzt.

Gonorrhoische Urethritis des Mannes: Die Mehrzahl der infizierten Männer entwickelt innerhalb von 2-6 Tagen nach der Infektion einen meist massiven urethralen Ausfluss und eine Dysurie. Etwa ein Viertel aller Patienten zeigen nur einen spärlichen serösen Ausfluss. Bei rund 10-30% aller infizierten Männer nimmt die Gonorrhö einen völlig asymptomatischen Verlauf. Hier besteht insbesondere die Gefahr einer unbemerkten Weiterverbreitung des Erregers (Cave Reservoir).

Die aufsteigende Gonorrhö kann eine Prostatitis, Vesikulitis, Funikulitis und Epididymitis zur Folge haben.

Gonorrhö der Frau: Der Muttermund mit dem Zervikalkanal ist der häufigste Infektionsort der Frau. Klinisch zeigt sich vermehrter Ausfluss als Leitsymptom. Bei den meisten Frauen besteht eine Begleiturethritis mit dysurischen Beschwerden. Menorrhagie und Zwischenblutungen weisen auf eine Mitbeteiligung des Endometriums hin. Rund 50% aller Frauen mit urogenitaler Gonorrhö haben keine subjektiven Beschwerden und zeigen einen asymptomatischen Verlauf. Wie auch bei der asymptomatischen Infektion des Mannes kommt es hier zur unbemerkten Weiterverbreitung des Erregers (Reservoir).

Die aufsteigende Gonorrhö der Frau kann über das Endometrium und die Tuben zu den Ovarien weiter in das Pelveoperitoneum führen und eine Infektion des gesamten Beckens (pelvic inflammatory disease, PID) hervorrufen. Menstruation, Einlage einer Spirale (IUD), Entbindung oder Fehlgeburt sind begünstigende Faktoren. Bedeutung hat die gonorrhoische Eileiterentzündung (Salpingitis) besonders wegen möglicher langfristiger Folgen wie Infertilität, Extrauteringravidität und durch Adhäsionen bedingte chronische Unterleibsschmerzen.

Gonorrhö der schwangeren Frau: Eine Infektion in der Schwangerschaft kann zu Komplikationen wie Frühgeburt oder fiebriger Fehlgeburt (septischer Abort) führen. Ohne Behandlung besteht die Gefahr einer Gonokokken-Konjunktivitis (Ophthalmoblennorrhoea neonatorum) und einer oropharyngealen Infektion des Neugeborenen.

Diese schwerwiegenden Folgen einer Gonokokken-Infektion können nach ärztlichem Ermessen eine Kontrolle bei der ersten Mutterschaftsvorsorgeuntersuchung rechtfertigen. Schwangere mir erhöhtem Risiko für den Erwerb einer STI sollten in der 36. bis 38. Schwangerschaftswoche erneut kontrolliert werden.

Gonorrhö des Kindes: Im Gegensatz zur Scheide der geschlechtsreifen Frau bietet das Zylinderepithel des Vestibulums und der Vagina von präpubertären Mädchen mit einem alkalischen pH-Wert günstige Voraussetzungen für eine Gonokokken-Infektion. Auch beim Kind können alle Anteile des Harn- und Geschlechtsapparats in die Infektion einbezogen werden.

Beim Nachweis einer Gonorrhö bei Kindern muss stets der dringende Verdacht auf sexuellen Missbrauch geäußert werden.

Ophthalmoblennorrhoea neonatorum: Die Gonokokken-Konjunktivitis des Neugeborenen kann durch intrauterine Infektion oder durch Ansteckung unter der Geburt hervorgerufen werden. Erscheinungen einer akuten purulenten Konjunktivitis treten etwa 5 Tage nach der Geburt auf. Ohne Behandlung kann die Erkrankung rasch auf die Hornhaut übergreifen und zur Erblindung führen. Das Krankheitsbild jedoch sehr selten. Eine gleichzeitige oropharyngeale Gonokokken-Infektion kommt bei 35% der Kinder mit einer Gonokokken-Konjunktivitis vor.

Ophthalmoblennorhoea adultorum: Die Gonokokken-Ophthalmie des Erwachsenen verläuft hochakut und hat eine schlechtere Prognose als beim Neugeborenen. Meist entwickelt sich eine Augenbeteiligung bei Patienten mit gleichzeitig bestehender genitoanaler Gonorrhö. Die Übertragung erfolgt durch Autoinokulation.

Rektale Gonorrhö: Bei etwa der Hälfte der Frauen mit einer urogenitalen Gonokokken-Infektion kommt es, meist infolge sekundärer Infektion durch die Genitalsekrete, zu einer Infektion der rektalen Schleimhaut. Diese kann aber auch einziger Infektionsort sein. Bei MSM ist das Rektum ein häufiger primärer Infektionsort und führt zu entsprechenden Beschwerden. Die Symptome reichen von analem Juckreiz (Pruritus) bis zu einer klassischen Proktitis. Bei beiden Geschlechtern kann die rektale Gonorrhö asymptomatisch verlaufen und stellt somit ein Infektionsreservoir dar.

Pharyngeale Gonokokken-Infektion: Der Rachen ein häufiger Infektionsort. Bei der pharyngealen Gonokokken-Infektion erfolgt die Übertragung meist über orogenitalen Kontakt. Die meisten Fälle mit Gonokokken-Pharyngitis verlaufen asymptomatisch (50-80%) und stellen aus diesem Grund ein wichtiges Infektionsreservoir dar. Daher ist bei jedem STI-Patienten die Abnahme eines Rachenabstriches, entnommen von der hinteren Rachenwand und den Tonsillen, zum Ausschluss einer Gonokokken-Infektion sinnvoll. Im Rahmen einer im Jahr 2018 in Deutschland durchgeführte Prävalenzstudie zu STI bei MSM wurden bei 5% der Studienteilnehmer im Pharynx Gonokokken nachgewiesen.

Der Pharynx gilt zudem als wichtiges Reservoir für N. gonorrhoeae, da es dort bedingt durch die umgebende Mikroflora und eventueller schlechterer Verfügbarkeit der antibiotischen Therapie leichter zur Ausbildung von Resistenzen kommen kann.

Disseminierte Gonokokken-Infektion (DGI): Daten zur Häufigkeit disseminierter Gonokokken-Infektionen stehen kaum zur Verfügung. Publizierte Daten liegen überwiegend in Form einzelner Fallberichte, in den letzten Jahren vermehrt im Zusammenhang mit dem therapeutischen Einsatz monoklonaler Antikörper mit der Bindung an Protein C5 der Komplementkaskade, zur Verfügung. DGI sind selten, werden jedoch wegen ihrer unspezifischen Symptome/Verläufe vermutlich häufiger übersehen. Zur Dissemination kommt es etwa 2-3 Wochen nach Primärinfektion, wobei meist keine oder nur sehr milde mukosale (urogenitale, pharyngeale oder rektale) Symptome bestehen. In früheren Berichten sind überwiegend Frauen betroffen, bevorzugt nach Menstruation, Einlage eines IUD oder postpartal infolge des veränderten Vaginalmilieus. Aktuellere Fallberichte und retrospektive Studien beschreiben allerdings zunehmend DGI bei Männern, wobei Gelenkbeschwerden oft im Vordergrund stehen. Die DGI ist klinisch durch die Trias intermittierende Fieberschübe, eine reaktive, akute Polyarthritis und vaskulitisch-hämorrhagischen Hautveränderungen an den Extremitäten gekennzeichnet. Gelenkschwellungen mit Erguss können auch als einziger Manifestationsort im Sinne einer infektiösen Monarthritis gonorrhoica auftreten. Bei polyarthritischen Beschwerden handelt es sich meist um eine reaktive Arthritis im Sinne einer SARA (Sexually Aquired Reactive Arthritis). Weitere seltene systemische Manifestationen sind Karditis, Meningitis, Osteomyelitis oder Tendosynovitis.

Diagnostik

Die Diagnose einer Gonorrhö erfolgt durch direkten Erregernachweis in der Kultur oder mittels Nukleinsäure-Amplifikationstechniken (NAT). Nur in Ausnahmefällen kann die Diagnose, ausschließlich bei der Urethritis des Mannes, auch mikroskopisch mittels Gram-Färbung gestellt werden.

Probenmaterial

Bei Männern wird für Kultur, Mikroskopie und NAT-Diagnostik der Abstrich urethral entnommen. Vor dem Urethralabstrich empfiehlt sich eine Miktionskarenz von 4 Stunden. Urin ist für die kulturelle Diagnostik ungeeignet. Zur Durchführung von NAT sind auch Erststrahlurinproben (15 ml) zur Diagnosesicherung geeignet. Zusätzlich sollte, bei entsprechender Sexualanmnese, die Abnahme pharyngealer und analer Abstriche (für NAT und ggf. Kultur) erfolgen.

Bei Frauen wird für die Kultur der Abstrich endozervikal entnommen. Für die NAT-Diagnostik eignen sich neben Zervicalabstrichen auch gegebenenfalls selbst entnommene vaginale Abstriche. Bei Frauen ist der Erststrahlurin sowohl für NAT als auch für die Kultur auf Grund geringer Sensitivität nicht geeignet. Durch zusätzliche pharyngeale und anale Abstriche kann die Nachweisrate erhöht werden.

Zurzeit stehen keine serologischen Methoden zur validen Diagnostik einer Gonorrhö zur Verfügung.

Mikroskopisches Abstrichpräparat: Das Sekret aus der Urethra des Mannes wird auf einem Objektträger in dünner Schicht ausgestrichen, fixiert und gefärbt.

Bei der Gram-Färbung finden sich die gramnegativen Diplokokken intraleukozytär in typischer Morphologie. Bei der symptomatischen Urethritis des Mannes liegt die Sensitivität der Gram-Färbung bei 95%. Bei asymptomatischen Männern, endozervikalen, pharyngealen und rektalen Abstrichen sinkt die Sensitivität auf 40-70%. Die Spezifität einer typischen Gram­Färbung erreicht bei Vorliegen einer klinischen Symptomatik 100%.

Nukleinsäure-Amplifikationstechniken (NAT): Die NAT-Diagnostik ist deutlich sensitiver als die Kulturdiagnostik und sowohl symptomatische als auch asymptomatische Infektionen lassen sich sensitiv nachweisen. Aufgrund der genetischen Variabilität des Erregers kann jedoch, bei einer genetisch veränderten Zielregion, die Sensitivität eines molekularbiologischen Diagnostik-Tests reduziert sein. Amplifikationsmethoden sind geeignet für Abstriche aus Urethra, Zervix und bei Männern auch für Urinproben. Bei Rektum- und Pharynxabstrichen sollte ein dualer Test oder ein Bestätigungsverfahren angewandt werden, da es zu Kreuzreaktionen mit apathogenen Neisserien kommen kann.

Kultur: Die kulturelle Anzucht von Neisseria gonorrhoeae stellt immer noch die Voraussetzung für die Bestimmung der Antibiotikaempfindlichkeit des Erregers dar. Aufgrund der zunehmenden Resistenzentwicklung bei Neisseria gonorrhoeae sollte immer, insbesondere jedoch bei Therapieversagen, eine kulturelle Diagnostik erfolgen, um über die Antibiotika-Empfindlichkeitstestung Empfehlungen für eine gezielte Therapie geben zu können. Gonokokken tolerieren keine Austrocknung und sollten sofort nach der Abstrichentnahme auf ein Kulturmedium geimpft werden. Als Alternative kann der Abstrich erst in eines der kommerziell erhältlichen Transportmedien überführt werden, in denen Gonokokken 24 h überleben können.

Der Nachweis einer DGI durch eine Blutkultur ist schwierig und wegen der schubweisen Bakteriämie nur in ca. 20-30% der Fälle erfolgreich. Deshalb sollten wiederholt Blutkulturen abgenommen werden. Der Erregernachweis gelingt am ehesten aus dem primären, mukosalen Infektionsort. Daher sollten bei Verdacht auf eine DGI, auch bei fehlender Symptomatik, Abstriche aus dem Genito- und Analbereich und aus dem Pharynx untersucht werden.

Eine Therapieerfolgskontrolle wird nach jeder Behandlung einer Gonorrhö empfohlen. Sie sollte bei NAT-Diagnostik frühestens 4 Wochen nach Therapieende durchgeführt werden, da NAT nicht zwischen lebenden und abgestorbenen Mikroorganismen unterscheiden können und hier die Diagnostik von residualer DNA vermieden werden sollte. Die Kontrolluntersuchung sollte alle Regionen, die für eine Infektion in Frage kommen (urethral, rektal, pharyngeal), berücksichtigen.

Besonderheiten in der Resistenzentwicklung bei Neisseria gonorrhoeae

Die Antibiotikaresistenz (AMR) bei Neisseria gonorrhoeae stellt ein globales Problem für die Behandlung und Kontrolle der Gonorrhö dar. 2017 hat die WHO Neisseria gonorrhoeae als einen Erreger mit hoher Priorität eingestuft, für den aufgrund einer besorgniserregenden Resistenzsituation neue Antibiotika dringend benötigt werden. Gegenüber allen Antibiotika, die bisher zur Behandlung empfohlen wurden, wurden Resistenzen nachgewiesen. Derzeit ist Ceftriaxon als injizierbares Cephalosporin der 3. Generation mit erweitertem Spektrum in den meisten Ländern die einzige noch verbliebene empirische Monotherapie der Gonorrhö. Allerdings finden sich weltweit auch Fallberichte über einzelne Therapieversagen und Resistenzen gegenüber Cephalosporinen der 3. Generation. Daher wird in den S2K-Leitlinie zur „Diagnostik und Therapie der Gonorrhoe“ eine duale antimikrobielle Therapie, hauptsächlich Ceftriaxon plus Azithromycin, empfohlen.

Neben high-level Resistenzen werden zunehmend auch Multiresistenzen (multidrug-resistant Neisseria gonorrhoeae, MDR-NG, und extensively drug-resistant Neisseria gonorrhoeae, XDR-NG) beobachtet. Aus Großbritannien und Australien wurde Anfang 2018 von XDR-NG Isolaten mit kombinierter high-level Resistenz für Azithromycin (MHK >256 mg/L) und Resistenz für Ceftriaxon (MHK 0,5 mg/L) berichtet, welche zu Therapieversagen von Ceftriaxon im Pharynxbereich führte. Diese Infektionen waren reiseassoziiert und wurden in Südostasien erworben. Eine erhöhte Aufmerksamkeit bei der Behandlung der Gonorrhö gegenüber der lokalen und globalen Resistenzsituation ist daher dringend erforderlich.

Um diese Entwicklungen für Deutschland zu bewerten, sammelt das Gonokokken-Resistenz-Netzwerk (GORENET) seit 2014 bundesweit Isolate und Daten von Empfindlichkeitstestungen. Eine Übersicht über die aktuelle Situation ist auf der Seite des Konsiliarlabors für Gonokokken abrufbar. Die Daten aus dem GORENET dienen derzeit auch als Evidenzbasis für die aktuellen Therapieleitlinien (siehe Abschnitt Therapie). Im GORENET zeigt sich für das derzeit als first-line Therapeutikum eingesetzte Ceftriaxon die Resistenzlage in Deutschland mit 0-0,5% resistenter Stämme stabil. Für Cefixim zeigt sich ebenfalls ein relativ geringes Resistenzniveau in den letzten 5 Jahren (1-2%). Die Resistenzsituation gegenüber Azithromycin zeigt eine uneinheitliche Entwicklung. Seit 2019 wird bei der Bewertung der Empfindlichkeitstestung nach EUCAST ein ECOFF (epidemiologischer cut-off) für die Einschätzung der Resistenz herangezogen. Dementsprechend zeigen in den letzten 5 Jahren zwischen 1,5-12% aller Isolate eine entsprechende Resistenz. Zudem können Isolate mit high-level Resistenz (MHK >256 mg/L) auftreten, welche in Großbritannien zu einem Ausbruch mit über 500 Fällen führten. Die Resistenzraten gegenüber weiteren Antibiotika, wie Ciprofloxacin (59-68%) und Tetrazyklin (79-82%) lag in Deutschland in den letzten Jahren weiterhin sehr hoch. Die plasmidvermittelte high-level Penicillinresistenz ließ sich bei 13-24% aller getesteten Isolate nachweisen.

Therapie

Aufgrund der weit verbreiteten antimikrobiellen Resistenz bei Neisseria gonorrhoeae, der Persistenz der AMR-Determinanten im Erreger und der Nichtverfügbarkeit von diagnostischen Tests, die AMR-Ergebnisse direkt zum Zeitpunkt des Behandlungsbeginns liefern, müssen Ärzte und Ärztinnen auf eine empirische Behandlung von Gonorrhö zurückgreifen. Wegen der rasch wechselnden Resistenzsituation sollte die Therapie der Gonorrhö jeweils leitliniengerecht erfolgen. Eine aktualisierte S2K-Leitlinie zur „Diagnostik und Therapie der Gonorrhoe“ (2019) wurde von der Deutschen STI-Gesellschaft (DSTIG) in Zusammenarbeit mit 15 weiteren Fachgesellschaften erstellt und durch die AWMF veröffentlicht. Eine ausführliche Übersicht zur Therapie der Gonorrhö, in Abhängigkeit von der Lokalisation der Infektion und des Patientenkollektivs, bietet die Webseite des Konsiliarlabors für Gonokokken.

Die Leitlinie empfiehlt derzeit für die kalkulierte Behandlung der unkomplizierten Gonorrhö ein duales Therapieregime aus Ceftriaxon 1-2 g i.v. oder i.m. in Kombination mit Azithromycin 1,5 g p.o.

Bei guter therapeutischer Betreuung bzw. Überwachung (z.B. Schwangerschaftsbetreuung, Spezialambulanzen oder regelmäßigen hausärztlichen Konsultationen) kann eine Monotherapie mit einmaliger Gabe von Ceftriaxon 1-2 g i.v. oder i.m. durchgeführt werden, um ggf. eine unnötige Therapie sowie eine weitere Resistenzzunahme gegen Azithromycin zu vermeiden. Eine Wiedervorstellung muss hierbei gewährleistet sein, um eine Therapieerfolgskontrolle durchzuführen und ggf. eine mögliche Koinfektion mit Chlamydia trachomatis oder Mycoplasma genitalium nachfolgend behandeln zu können.

Liegen Ergebnisse einer Empfindlichkeitstestung vor, sind Cephalosporin- und Azithromycin-sparende Regime zu favorisieren, um einer Resistenzentwicklung gegenüber diesen first-line-Antibiotika vorzubeugen. Absolute Voraussetzungen für diese Monotherapien sind der Ausschluss einer Koinfektion und eine sichere ärztliche Betreuung bzw. Überwachung zur Therapieerfolgskontrolle.

Präventiv- und Bekämpfungsmaßnahmen

1. Präventive Maßnahmen

Eine spezifische Impfung gegen Gonokokken steht nicht zur Verfügung. Eine im Jahr 2017 publizierte Fallstudie zeigte jedoch, dass es durch eine Meningokokken B Impfung auch zu einer protektiven Immunität gegenüber Gonokokken kommen kann. Auf Grund der nahen Verwandtschaft der Erreger besteht große genetische Ähnlichkeit (genetische Homologie) der in der Impfung verwendeten, spezifischen Komponenten (Vesikel der äußeren Membran von N. meningitidis) mit Proteinen von N. gonorrhoeae, wodurch eine Kreuzimmunität hervorgerufen wird.

Die primäre Prävention beruht auf Empfehlungen zur Expositionsprophylaxe, speziell zur Reduktion von sexuellem Risikoverhalten. Die korrekte Anwendung von Kondomen bietet einen guten Schutz zur Verhütung urethraler, zervikaler und rektaler Infektionen. Bei pharyngealer Gonorrhö ist eine Übertragung durch oralen Kontakt (oral–oral und oral–genital) möglich.

Daher lässt sich die Ausbreitung bei sexuell aktiven Personen nicht allein durch den Gebrauch von Kondomen vermindern. Ein wirkungsvoller Schutz vor Neuinfektionen, insbesondere in Bevölkerungsgruppen mit höherer Prävalenz, ist nur in Kombination mit einer ausreichenden und risikoadaptierten Testung und Therapie als Ergänzung zu primärpräventiven Botschaften zu erreichen. Insofern kommt der therapeutischen Intervention hier ebenfalls eine entscheidende präventive Bedeutung zu.

Es ist von entscheidender Bedeutung, alle sexuell übertragbaren Infektionen (STI) im Zusammenhang zu sehen und dabei die Besonderheiten der einzelnen Erreger (klinisches Bild, Übertragungswege, Resistenzentwicklung, diagnostische Möglichkeiten und Therapieoptionen) zu berücksichtigen. Studien zeigen, dass das Bewusstsein für die Bedeutung von STI, abgesehen von HIV, in der Allgemeinbevölkerung eher gering ausgeprägt ist. Aufmerksamkeit für entsprechende Symptome, Behandlung und Schutzmaßnahmenmüssen durch Information weiter gestärkt werden. Wichtige Akteure auf dem Feld der STI-Prävention sind die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA), die Gesundheitsämter mit ihren Beratungsstellen sowie nichtstaatliche Organisationen wie z.B. die Deutsche STI-Gesellschaft (DSTIG), die AIDS-Hilfe und Pro Familia. Die BZgA hat durch die Umstellung der früheren HIV-spezifischen Kampagnen auf eine kombinierte HIV/STI-Kampagne sowie durch die Entwicklung zahlreicher weiterer Materialien zu STI in den letzten Jahren die Präventionsmaßnahmen im Bereich STI noch deutlich verstärkt. Auch die deutsche Aidshilfe hat für verschiedene Gruppen mit erhöhtem Präventionsbedarf (z.B. MSM, Sexarbeiterinnen und Sexarbeiter) zahlreiche zielgruppenspezifische Präventionsmaterialien entwickelt.

Ansprechpartner sind niedergelassene Fachärztinnen und -ärzte der Gynäkologie, Urologie, Dermatologie/Venerologie und Ärztinnen und Ärzte mit spezieller infektiologischer Erfahrung und Expertise auf dem Gebiet von STI. Auch im Kontext der mittlerweile für bestimmte Zielgruppen als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung verfügbaren HIV-Expositionsprophylaxe (PrEP) ist die Aufklärung zu Infektionen mit Gonokokken und anderen STI sowie eine regelmäßige Testung und ggf. Behandlung wichtig. Ein Test auf eine Gonokokken-Infektion sollte für PrEP-Gebraucher und -Gebraucherinnen laut Leitlinie alle 3-6 Monate durchgeführt werden.

Infizierte Schwangere sollten präpartal untersucht und behandelt werden.

2. Maßnahmen für Patienten und Kontaktpersonen

Gonokokken-Infektionen sollten möglichst frühzeitig erkannt und behandelt werden. Auch klinisch erscheinungsfreie Kontaktpersonen sollten untersucht werden.

Es sollte stets eine Ärztin oder ein Arzt zur Diagnostik und Therapie aufgesucht werden. Besonders Fachärztinnen und -ärzte der Gynäkologie, Urologie, Dermatologie/Venerologie, sowie Ärztinnen und Ärzte mit spezieller infektiologischer Erfahrung für STI sind hier Ansprechpartner/innen. Bis zum erfolgreichen Abschluss der Therapie empfiehlt sich sexuelle Karenz. STI-Untersuchungs- und Beratungsstellen der Gesundheitsämter und freie Träger verfügen über große Erfahrungen und im Fall der Gesundheitsämter gemäß § 19 IfSG Möglichkeiten, Angehörigen von Gruppen mit erhöhtem Infektionsrisiko spezielle Beratungs-, Untersuchungs- und Behandlungsangebote zu machen. Diese Maßnahmen können für Personen, deren Lebensumstände eine erhöhte Ansteckungsgefahr für sich oder andere mit sich bringen, auch aufsuchend angeboten werden. Im Einzelfall können sie die ambulante Behandlung durch einen Arzt oder eine Ärztin des Gesundheitsamtes umfassen, soweit dies zur Verhinderung der Weiterverbreitung der sexuell übertragbaren Infektionen erforderlich ist. Bei Bedarf können diese Angebote anonym und kostenfrei zur Verfügung gestellt werden.

Insbesondere in Ballungszentren mit erhöhten STI-Inzidenzen werden niedrigschwellige, ggf. auch aufsuchende Testangebote durchgeführt und erfahren hohe Akzeptanz. Aktuell werden verstärkt Möglichkeiten für Einsendetests etabliert, die Personen mit Testbedarf und fehlender Nähe zu Beratungs- und Testangeboten als auch Personen mit regelmäßigem Testbedarf auch in Form eines Abonnements beziehen können. In diesem Rahmen werden nach einer Erstberatung die notwendigen Testmaterialien an die testwilligen Personen verschickt, diese entnehmen sich selbst das benötigte Probenmaterial und senden dieses an ein Vertragslabor ein, das die Befundung vornimmt. Die getestete Person wird durch die Einrichtung, die das Versandangebot anbietet, kontaktiert und ggf. behandelt. Zumeist steht auch ein Online-Beratungsangebot zur Verfügung.

Patienten mit einer diagnostizierten Gonokokken-Infektion sollten über die möglichen Übertragungswege des Erregers und präventive Maßnahmen informiert werden. Bei jeder nachgewiesenen Gonokokken-Infektion sollte eine vollständige STI-Diagnostik (einschließlich eines HIV-Tests) durchgeführt werden (Hinweise hierfür finden sich in der Leitlinie der DSTIG zu Diagnostik, Therapie und Beratung bei STI). Besondere Desinfektions- oder Isolierungsmaßnahmen sind bei üblichen sozialen Kontakten nicht nötig.

Partnerbenachrichtigung

Die Benachrichtigung und Behandlung von Sexualpartnern ist wichtig, um Infektionsketten schnell zu unterbrechen, Re-Infektionen und weitere Übertragungen zu verhindern und damit die kollektive wie individuelle Krankheitslast zu senken. Alle in Frage kommenden Sexualpartner der Patientinnen und Patienten sollten daher soweit möglich mit beraten, untersucht und ggf. behandelt werden. Männliche Patienten mit gonorrhoischer Urethritis sollten alle Sexualpartner der letzten 2 Wochen vor Auftreten der Symptome oder, falls länger zurückliegend, den letzten Sexualpartner informieren. Frauen und alle Patienten mit nicht-urethralen Formen der Gonorrhö sollten ihre Partner der letzten 3 Monate kontaktieren. Maßnahmen zur Partner-Benachrichtigung sind freiwillig und sollten daher auf Grundlage einer engen Kooperation mit den behandelten Patientinnen und Patienten erfolgen. Neben der direkten Ansprache, zumeist durch die behandelten Personen selbst, bei entsprechendem Wunsch der Patienten evtl. auch durch Personen der Gesundheitsdienste, werden zurzeit verschiedene digitale Möglichkeiten zur Partnerbenachrichtigung etabliert. Diese sind insbesondere interessant für Personen, die dabei anonym bleiben möchten.

3. Maßnahmen bei Ausbrüchen

Eine örtliche Ausbreitung von Gonokokken-Infektionen sollte rasch zur Kenntnis der zuständigen Gesundheitsbehörde und Ärztinnen und Ärzte der Region gelangen. Auch das RKI ist sehr daran interessiert, über ein lokales Ausbruchsgeschehen informiert zu werden. Eine örtliche Ausbreitung erfordert situationsgerechte Maßnahmen der Prävention, vor allem in den als gefährdet erkannten Personenkreisen (spezifische Information, Aufklärung, Angebote der Beratung, Untersuchung und Behandlung).

Gesetzliche Grundlage

Meldepflicht gemäß IfSG

Dem RKI wird gemäß § 7 Abs. 3 IfSG der direkte oder indirekte Nachweis von Neisseria gonorrhoeae mit verminderter Empfindlichkeit gegenüber Azithromycin, Cefixim oder Ceftriaxon nichtnamentlich gemeldet.

Die Meldungen müssen dem RKI spätestens 2 Wochen nach erlangter Kenntnis vorliegen.

In § 8 IfSG werden die zur Meldung verpflichteten Personen benannt. In § 10 IfSG ist festgelegt, welche Angaben die nichtnamentliche Meldung an das RKI enthalten darf.

Meldebögen und Freiumschläge für die Rücksendung der Meldebögen für die nichtnamentliche Meldung können im RKI angefordert werden.

Ausführliche Informationen zur neuen Meldepflicht sind hier sowie in Ausgabe 10/2020 des Epidemiologischen Bulletins des Robert Koch-Instituts zu finden.

Weitergehende Mitteilungspflichten

Es bestehen ergänzende Verordnungen in Sachsen. Gemäß Landesverordnung besteht in Sachsen eine erweiterte Meldepflicht für den direkten labordiagnostischen Nachweis einer Gonokokken-Infektion. Diese ist dem zuständigen Gesundheitsamt nichtnamentlich zu melden.

Beratung und Spezialdiagnostik

Das Robert Koch-Institut führt keine individuelle medizinische Beratung zu Klinik, Therapie oder Impfungen durch. Bitte wenden Sie sich diesbezüglich an Ärzte oder Kliniken in Ihrer Nähe, bei denen möglichst eine Spezialisierung für Infektionskrankheiten besteht.

Bezüglich Fragen zu Infektionsschutz und -prävention, kontaktieren Sie bitte Ihr zuständiges Gesundheitsamt (https://tools.rki.de/plztool/).

Beratung zur Epidemiologie

Robert Koch-Institut
Abteilung für Infektionsepidemiologie
Fachgebiet 34 - HIV/AIDS und andere sexuell oder durch Blut übertragbare Infektionen
Seestraße 10, 13353 Berlin
Ansprechpartner: Dr. Klaus Jansen
Tel.: 030 18754 3754
E-Mail: Kontaktformular

Beratung zur Diagnostik und Therapie

Konsiliarlabor für Gonokokken
Robert Koch-Institut
Fachgebiet Sexuell übertragbare bakterielle Krankheitserreger (FG 19)
Seestraße 10, 13353 Berlin
Ansprechpartnerin: Dr. med. Susanne Buder (Leitung)
Tel.: 030 18754 4499
Mobil: 0151 264 685 61
E-Mail: Kontaktformular
Homepage: www.rki.de/kl-gonokokken

Ausgewählte Informationsquellen

Rowley J, Vander Hoorn S, Korenromp E, Low N, Unemo M, Abu-Raddad L et al: Global and Regional Estimates of the Prevalence and Incidence of Four Curable Sexually Transmitted Infections in 2016. WHO Bulletin. 2019; June

European Centre for Disease Prevention and Control: Response plan to control and manage the threat of multi- and extensively drug-resistant gonorrhoea in Europe. Stockholm: ECDC; 2019

European Centre for Disease Prevention and Control: Gonococcal antimicrobial susceptibility surveillance in Europe – Results summary 2017. Stockholm: ECDC; 2019

Buder S, Dudareva S, Jansen K, Loenenbach A, Nikisins S, Sailer A, et al. Antimicrobial resistance of Neisseria gonorrhoeae in Germany: low levels of cephalosporin resistance, but high azithromycin resistance. BMC Infect Dis. 2018;18(1):44

Unemo M: Current and future antimicrobial treatment of gonorrhoea – the rapidly evolving Neisseria gonorrhoeae continues to challenge. BMC infectious diseases. 2015;15:364

Day MJ, Spiteri G, Jacobsson S, Woodford N, Amato-Gauci AJ, Cole MJ, Unemo M. Stably high azithromycin resistance and decreasing ceftriaxone susceptibility in Neisseria gonorrhoeae in 25 European countries, 2016.; Euro-GASP network. BMC Infect Dis. 2018;18(1):609. doi: 10.1186/s12879-018-3528-4.

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Redaktion der Reihe "RKI-Ratgeber"

Hinweise zur Reihe "RKI-Ratgeber" richten Sie bitte an das Robert Koch-Institut, Abteilung für Infektionsepidemiologie (Kontaktformular) oder an die Redaktion des Epidemiologischen Bulletins (Kontaktformular).

Stand: 17.07.2020

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