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Management von COVID-19 Ausbrüchen im Gesundheitswesen

Stand: 17.4.2020

Hintergrund

Nosokomiale Infektionen und Infektionen von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern im Gesundheitswesen (international gebräuchlich: health care worker; HCW) stellen eine außerordentliche Herausforderung in großen Ausbrüchen wie SARS-CoV-2 dar. Insbesondere Risikogruppen wie Patientinnen und Patienten mit einem höherem Durchschnittsalter und Grunderkrankungen müssen besonders vor Infektionen geschützt werden. Bereits einzelne SARS-CoV-2 Nachweise im Gesundheitswesen können Auslöser für gezielte Maßnahmen zum Ausbruchsmanagement darstellen.

Vorgehen

Wird in einem Bereich, der nicht für COVID-19 Patienten vorgesehen ist, SARS-CoV-2 bei Patienten oder Personal nachgewiesen, muss umgehend gehandelt werden (Ein Nachweis genügt!). Ein gemeinsames Vorgehen in Abstimmung mit dem Gesundheitsamt ist wichtig: Fälle, Kontakte und Verdachtsfälle sowie Nicht-Fälle sollten in drei räumlich und personell voneinander getrennten Bereichen versorgt werden: COVID-19-Bereich, Verdachtsfall-Bereich, NICHT-COVID-19-Bereich. Um dieses Ziel der Trennung zeitnah realisieren zu können, sollten jetzt in allen Gesundheits- und Pflegeeinrichtungen entsprechende Pläne und Voraussetzungen geschaffen werden. Personalpläne müssen entsprechend der Bereiche angepasst werden, das Personal sollte dauerhaft einzelnen Bereichen zugewiesen werden.  In Einrichtungen mit häufigen Neuaufnahmen ist eine zusätzliche räumliche Trennung notwendig, da Neuaufnahmen zunächst nicht sicher klassifizierbar sind (vierter Bereich = Neuaufnahme). Transitzonen als Übergang zwischen den Bereichen sind einzuhalten mit möglichst wenig Kreuzung der Wege.

Im Folgenden ist ein Vorgehen nach SARS-CoV-2-Nachweis in 10 Schritten dargestellt. Diese laufen in der Praxis nicht nacheinander, sondern z.T. gleichzeitig ab. Ebenso kann die Reihenfolge im Einzelfall unterschiedlich sein. Wichtig ist eine enge Abstimmung mit dem lokalen Gesundheitsamt.

  1. Verlegung in COVID-19-Bereich
    Spätestens wenn ein Fall im NICHT-COVID-Bereich identifiziert wird, müssen die drei getrennten Bereiche COVID-19-Bereich, Verdachtsfall-Bereich, NICHT-COVID-19-Bereich geschaffen werden (oder direkte Verlegung in ein COVID-19-Krankenhaus, falls es sich beim Nachweiskrankenhaus um ein NICHT-COVID-19-Krankenhaus handelt). Neu identifizierte Fälle müssen umgehend in den COVID-19-Bereich verlegt werden.
  2. Mund-Nasen-Schutz
    Wenn Übertragungen auf SARS-CoV-2-positives Personal zurückzuführen sein könnten, sollte das gesamte Personal spätestens ab dann während der gesamten Anwesenheit am Arbeitsplatz MNS tragen.
  3. Etablierung eines Ausbruchsteams
    Zum weiteren strukturiertem Vorgehen im Ausbruchsgeschehen sollte verantwortliches Personal vor Ort bestimmt werden. Es sollten Personen mit Hygienekompetenz und bei Beteiligung von Personal die Betriebsmedizin im Ausbruchteam integriert werden, sowie die verantwortliche Leitung der Einrichtung.
  4. Ermittlung von Kontakten
    Für die Kontaktsuche unter Patienten und Personal sollten die Kontakte anamnestisch bzw. über Patientenbelegungs- und Personalpläne ermittelt werden. Die Einteilung sollte entsprechend den Empfehlungen erfolgen „Kontaktpersonennachverfolgung bei respiratorischen Erkrankungen durch das Coronavirus SARS-CoV-2
  5. Umgang mit Kontakten
    Zunächst müssen die Kontakte der Kategorie 1 identifiziert (Patienten und Personal). Patienten müssen in den Verdachtsfall-Bereich verlegt und Personalpläne entsprechend angepasst werden. Sollten bereits Kontaktpersonen in andere Einrichtungen verlegt worden sein, müssen diese umgehend informiert werden (da häufig der Primärfall unbekannt ist und Kontaktpersonenermittlung aufwändig sind, können auch alle Einrichtungen, in die in den letzten 2 Wochen Patienten verlegt wurden, informiert werden). Für Management von Kontaktpersonen unter medizinischem Personal und Personal in Alten- und Pflegeeinrichtungen gibt es folgende Dokumente: "Optionen zum Management von Kontaktpersonen unter medizinischem Personal (auch bei Personalmangel) in Arztpraxen und Krankenhäusern" und "Optionen zum Management von Kontaktpersonen unter medizinischem und nicht medizinischem Personal bei Personalmangel in Alten- und Pflegeeinrichtungen".
  6. Fallsuche
    Es müssen alle SARS-CoV-2 positiven Personen in der Einrichtung identifiziert werden.
    a. Falldefinition: Die Falldefinition ist zu finden unter www.rki.de/covid-19-falldefinition.
    b. Identifizierung aller Fälle: Alle Personen auf der Station sollten systematisch und regelmäßig auf das Vorliegen einer Infektion mit SARS-CoV-2 getestet werden (z.B. PCR Test auf SARS-COV-2), mindestens 1x pro Woche solange Neuinfektionen identifiziert werden (Abstimmung mit dem versorgenden Labor). Dies schließt neben Patienten und HCW auch andere Personalgruppen ein (Reinigungspersonal, etc.), die als Kontakt identifiziert wurden. Sofern Fälle unter Patienten oder Personal mit Kontakt zu anderen Stationen gefunden werden muss die Fallsuche großzügig auf weitere Bereiche ausgedehnt werden.
  7. Ordnen der Daten nach Zeit, Ort, Person
    Zur Dokumentation von Fällen unter Personal und Patienten sollte eine strukturierte Liste angelegt werden. Diese Linelist muss mit räumlichen, zeitlichen, sowie personenbezogenen Informationen geführt werden.
    a. Nachvollziehbarkeit der Infektionskette: Übertragungen sollten aufgrund der vorhandenen Informationen in der Linelist nachvollzogen werden können, d.h. gemeinsame Expositionen zwischen Fällen.
    b. Unterbrechung der Infektionskette: der Fokus sollte nicht auf der Suche nach dem ersten Fall (Primärfall in Einrichtung) liegen, sondern auf einer Unterbrechung der Übertragungskette und somit auf der Verhinderung neuer Fälle.
    c. Feststellung nosokomialer Exposition: es sollte für jeden Fall dokumentiert werden, ob ein Kontakt zu einer SARS-CoV-2 positiven Person in der Gesundheitseinrichtung vorlag vor dem ersten positiven Befund, einschließlich Angaben zu Zeit, Ort und Person.
  8. Kommunikation
    Alle Ergebnisse und Entwicklungen des Ausbruchsgeschehens sollten kontinuierlich dem Personal sowie den verantwortlichen Gesundheitsämtern mitgeteilt werden. Bei Entlassungen und Verlegungen von Patienten müssen die aufnehmenden Einrichtungen, sowie Hausärzte über aufgetretene Infektionen in der Einrichtung informiert werden. Zuweisende Einrichtungen müssen informiert werden, wenn SARS-CoV-2 bei dem aufgenommenen Patienten nachgewiesen wurde
  9. Etablierung von weiteren Kontrollmaßnahmen
    Weitere Maßnahmen zur Unterbrechung der Infektionsketten sollten entsprechend der identifizierten Expositionen festgelegt und eingeleitet werden.  Dazu gehören Anpassung der Personalpläne, ggf. Aufnahmestopp bzw. Verlegungsstopp, generelles Tragen von MNS, etc.
  10. Surveillance zur Evaluation der Maßnahmen
    Die Effektivität aller Maßnahmen sollte laufend überprüft werden, hierzu sind auch fortlaufende Untersuchungen (SARS-CoV-2 Nachweistest) im NICHT-COVID-19-Bereich und unter dem Personal notwendig. Gleichzeitig sollte eine tägliche Symptomkontrolle aller negativen Personen erfolgen.

Wenn im Verlauf des Ausbruchsmanagements Zweifel an einer klassischen Personen-zu-Personen Übertragung aufkommen, sollte eine Ausweitung der Ausbruchsuntersuchung erwogen werden (siehe auch: https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Ausbrueche/nosokomial/nosokomiale_Ausbrueche_node.html)

Identifizierung von Personen mit einer Infektion mit SARS-CoV-2

Kontaktpersonen und Verdachtsfälle sollten zeitnah auf SARS-CoV-2 untersucht werden. Die Testungen sollten folgendermaßen priorisiert werden:

  1. Symptomatische Risikopatienten
  2. Symptomatische Patienten (Kontakt I>Kontakt II)
  3. Symptomatisches Personal (Kontakt I>Kontakt III)
  4. asymptomatische Risikopatienten
  5. Asymptomatisches Personal (Kontakt I>Kontakt III)
  6. Asymptomatische Patienten (Kontakt I>Kontakt II)

Zum Umgang mit symptomatischen Personal existiert ein Hinweis im Dokument "Optionen zum Management von Kontaktpersonen unter medizinischem Personal (auch bei Personalmangel) in Arztpraxen und Krankenhäusern"

Die negative SARS-CoV-2 PCR zeigt nur eine Momentaufnahme. Bereits infizierte Personen können ein negatives Testergebnis haben. Das bedeutet, dass die Untersuchungen regelmäßig durchgeführt werden müssen. Untersuchungen von 2x/Woche sind während des Ausbruchs anzustreben.

Eine aktive Surveillance von Erkältungssymptomen kann die Fallfindung unterstützen. Serologische Untersuchungen zur Identifizierung von Personen mit SARS-CoV-2 Antikörpern können möglicherweise in Zukunft hilfreich sein, um die Anzahl der mittels PCR zu untersuchenden Personen in Einrichtungen zu reduzieren. Das Wissen um die Aussagekraft der serologischen Tests sowie um Dauer und Ausmaß einer SARS-CoV2-Immunität nach durchgemachter Infektion sind derzeit begrenzt.

Stand: 17.04.2020

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