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Hintergrund zur Verwendung der Legionellose-Musterfragebögen vom RKI

Legionellosen können sporadisch als Einzelfälle oder als kleine Häufungen bis hin zu größeren Ausbrüchen auftreten. Jeder Einzelfall kann Teil einer solchen Häufung bzw. Ausbruchs sein. Umgekehrt kann es aber auch vorkommen, dass während eines Ausbruchs­geschehens Fälle registriert werden, die mit dem eigent­lichen Ausbruchs­geschehen nichts zu tun haben und nur per Zufall in einem örtlich/zeitlichen Zusammenhang stehen. Solche Fälle sollten nach Möglichkeit identifiziert werden, um sie nicht fälschlich dem Ausbruch zuzuordnen, da dies unter Umständen zu Verzerrungen und vermeidbaren Fehlern bei einer Ausbruchs­untersuchung führt. So könnte beispielsweise ein nicht zu einem Ausbruch gehörender Fall, der zwar gleichzeitig wie andere Ausbruchsfälle aufgetreten ist, durch seinen Wohnort in einem anderen Teil der Stadt den geographischen Fokus der Infektions­quellensuche verzerren.

Die beiden Musterfragebögen (I – Standarderhebungsbogen und II – Ausbruchsfragebogen) des RKI sind als mögliches unterstützendes Werkzeug bei der Ermittlungsarbeit im Gesundheitsamt gedacht und dienen folgenden Zielen:

(I) Standard­erhebungsbogen

Die Verwendung des Standard­erhebungs­bogens dient der Abfrage von Informationen (mögliche Infektionsorte, Expositionen), mit denen sich für jeden Legionellosefall (auch für jene, die sich möglicherweise zeitlich und örtlich während eines Ausbruchs­geschehens ereignen) einschätzen lässt, wo die Erkrankung wahrscheinlich erworben wurde und ob eine weiterführende Ermittlung der für den jeweiligen Einzelfall verantwortlichen Infektions­quelle in Erwägung gezogen werden sollte.

  • Erstes Ziel der Ermittlungen im Rahmen von Einzelfällen ist die Bestimmung des möglichen Infektions­ortes – also wo bzw. in welchem Umfeld der Erkrankte sich die Infektion wahrscheinlich zugezogen hat. Diesbezüglich erfolgt anhand der ermittelten Informationen mit dem Standard­fragebogen die Einordnung in die Kategorien "Krankenhaus-assoziiert", "Pflegeheim-assoziiert", "Reise-assoziiert", und – sofern keine dieser drei Kategorien zutrifft – "im privaten/beruflichen Umfeld erworben". Dabei ist zu beachten, dass in der 2- bis 10-tägigen Inkubations­zeit ein Erkrankter u.U. durchaus auch in mehr als einer Kategorie einzuordnen ist (beispielsweise Reise-assoziiert und privates Umfeld). Die sichere Einstufung in nur eine Kategorie setzt voraus, dass der Erkrankte während der gesamten Inkubationszeit z.B. verreist war, oder (wegen einer anderen Erkrankung als der Legionellose) stationär in einem Krankenhaus behandelt wurde.
  • Je nach Einstufung eines Falls in die verschiedenen Kategorien ergeben sich spezifische Punkte, die es bei der weiteren Bearbeitung/Untersuchung zu bedenken gilt und hier kurz skizziert werden:

    • Jeder (sicher) Krankenhaus-assoziierte Fall (ein stationärer Aufenthalt mit mindestens einer Übernachtung) bedarf angesichts der dortigen meist sehr vulnerablen Patientengruppen einer besonderen Aufmerksamkeit, d.h. er sollte generell wie ein Ausbruch gehandhabt werden und es sollte alles versucht werden, um die Infektions­quelle zu finden und zu beseitigen. Ggf. ist auch eine aktive Fallsuche in Erwägung zu ziehen, um die Größe des Geschehens ermitteln zu können. Gleiches gilt auch für Pflegeheim-assoziierte Fälle mit ihren ebenfalls vulnerablen Bewohnern.
    • Bei Reise-assoziierten Fällen (gemäß ELDSNet*, wenn mindestens eine Übernachtung im wahrscheinlichen Infektions­zeitraum in einer Reiseunterkunft erfolgte) sollten alle in Frage kommenden (kommerziellen) Unterkünfte inkl. Adresse eruiert werden, um dem RKI eine Meldung an ELDSNet* zu ermöglichen. Nicht selten sind Reise-assoziierte Fälle Bestandteil eines länderüber­greifenden Clusters, der nur durch internationale Melde-tätigkeit identifiziert werden kann. Sofern es sich um eine Unterkunft innerhalb Deutschlands handelt, sollte das Gesundheitsamt ferner seine Kollegen im für die Unterkunft zuständigen Gesundheitsamt über die mögliche Infektionsquelle informieren (unabhängig von der ELDSNet Meldung, die durch das RKI erfolgt).
      Zu bedenken ist aber auch, dass Patienten, die im wahrscheinlichen Zeitraum der Infektion unter Anderem auf einer Reise waren, sich nach ihrer Rückkehr durchaus auch im häuslichen Bereich angesteckt haben könnten, z.B. bedingt durch lange Standzeiten des Trinkwassers während ihrer Abwesenheit.
    • Im privaten Umfeld kann man zwei Infektionsquellen unterscheiden: Solche, die mit hoher Wahrscheinlichkeit ausschließlich für den Einzelfall relevant sind und andere, die auch zu weiteren Fällen führen könnten oder bereits geführt haben. Zu ersteren zählen in erster Linie (meist vernachlässigte) Wasserquellen in der heimischen Wohnung, wie z.B. Raumluftbefeuchter oder Inhalationsgeräte. Bei fast allen anderen in Frage kommenden Wasserquellen, beginnend mit der häuslichen Trinkwasser­installation in Mehrfamilien­häusern bis hin zu öffentlich genutzten Schwimmbädern/Whirlpools etc., ist eine Infektion weiterer Personen möglich. Es sollte daher eine Sicherung der Infektionsquelle erwogen werden, um eine gezielte und Evidenz-basierte Eliminierung der Infektions­quelle im Sinne der sekundären Prävention zu ermöglichen. Eine Infektionsquelle kann als gesichert bewertet werden, wenn beim Patienten-Stamm und dem betreffenden Umwelt-Stamm der gleiche monoklonale Antikörpertyp oder besser noch Genotyp (Sequenztyp) identifiziert werden kann. Eine entsprechende weitergehende labordiagnostische Untersuchung empfiehlt sich insbesondere dann, wenn es bereits Hinweise gibt, dass sich mehr als ein Fall durch eine Infektions­quelle angesteckt haben könnte (kleiner/größerer Herd, Cluster). Beispiele hierfür sind zwei oder mehr Fälle mit Exposition zum selben Pflegeheim oder Schwimmbad.

(II) Ausbruchsfragebogen

Der Ausbruchsfragebogen ist als Ergänzung zum Standard­erhebungsbogen gedacht. Ausbruchs­geschehen werden meistens durch Infektions­quellen verursacht, die Legionellen-kontaminierte Aerosole im öffentlichen Raum emittieren (häufig, aber keineswegs ausschließlich durch nasse Rückkühl­anlagen). Um diese zu identifizieren, kann es hilfreich sein, mit Hilfe des ergänzenden Ausbruchs­fragebogens das Gebiet oder die Gebäude geographisch oder inhaltlich/thematisch einzuengen. Dies kann den zuständigen Behörden – zusätzlich zu den vorliegenden Informationen, die mit dem Standard­erhebungsbogen ermittelt werden können – als Hilfestellung dienen, die Aerosol emittierenden Infektions­quellen zu identifizieren und zu beproben.

* ELDSNet = European Legionnaires‘ Disease Surveillance Network

Stand: 15.12.2017

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