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STIKO zur Masernimpfung bei Ausbruchsgeschehen

Masern: Zu Impfungen bei Ausbruchsgeschehen – Fragen und Antworten

Im Zusammenhang mit einem Masernausbruch in Nordrhein-Westfalen im Jahr 2006 hat die STIKO zu Fragen der Masernimpfung bei Ausbruchsgeschehen Stellung genommen (s. Epid Bull 29/2006). Im Jahr 2010 hat die STIKO die Impfempfehlung für Masern in Form einer Standardimpfung auch auf Erwachsene (eine Dosis für nach 1970 Geborene mit unklarem Masern-Impfstatus, ohne Masern-Impfung oder mit nur einer Masern-Impfung in der Kindheit) ausgedehnt sowie Masernimpfungen im Ausbruchsfall für denselben Personenkreis als neue Indikation aufgenommen (s. Epid Bull 30/2010). Durch die neuen Empfehlungen sind einige Aspekte der bisher bestehenden Fragen zu Masernimpfungen im Ausbruchsfall geklärt, andere sollen im Folgenden aktuell beantwortet werden:

Worin besteht der Unterschied zwischen der Indikationsempfehlung zur Masernimpfung im Rahmen eines Ausbruchs und der Postexpositionsprophylaxe?

In den aktuellen Masern-Impfempfehlungen für Erwachsene (Stand Juli 2010) wird für die Standard- sowie für die Indikationsempfehlungen (berufliche Indikation, Ausbruch) eine Altersbeschränkung auf die nach 1970 geborenen Personen vorgenommen, die bei der Postexpositionsprophylaxe nicht erwähnt wird. Aufgrund serologischer Untersuchungen sowie der zur Verfügung stehenden epidemiologischen Daten zur Erkrankungshäufigkeit aus den letzten 10 Jahren (s. Epid Bull 32/2010) kann von einer hohen natürlich erworbenen Masernimmunität der Geburtsjahrgänge vor 1970 ausgegangen werden. Diese Einschätzung ist in die Risikoabwägung für die Allgemeinbevölkerung – auch im Falle eines Masernausbruchs mit einem allgemein erhöhten Expositionsrisiko – eingegangen (s. Epid Bull 32/2010). In einer Ausbruchssituation sind in der betroffenen Region Kontakte zu Masernvirus-Ausscheidern häufiger als üblich zu erwarten. Deshalb ist dann vor allem auf einen kompletten Impfschutz bei denjenigen Personen zu achten, für die die Impfung allgemein empfohlen ist, um die Zahl der für Masern empfänglichen Personen so gering wie möglich zu halten. Auch das zügige Nachholen fehlender Impfungen bei Kindern, Jugendlichen, Erwachsenen und Personen mit beruflicher Indikation ist in dieser Situation besonders dringend geboten.

Bestand jedoch tatsächlich ein direkter Kontakt zu einem Masernvirus-Ausscheider, ist in der individuellen Risikoabwägung für die exponierte Person das Ansteckungsrisiko ungleich höher zu bewerten als für Personen mit nur potenziellem Kontakt. Eine individuelle Immunitätslücke ist deshalb in diesem Fall umgehend (d.h. möglichst innerhalb von 3 Tagen nach Exposition) zu schließen. Eine Alterseinschränkung ist für postexpositionelle Impfungen nicht gegeben, da es vereinzelt auch ungeschützte ältere Personen gibt. Die postexpositionelle Impfung dieser Personen bietet Individualschutz und verhindert die weitere Masernausbreitung (Fälle der 2. Generation).

Insofern unterscheidet die STIKO zwischen einer allgemeinen Risikoabwägung in einer Ausbruchssituation mit Impfempfehlung für denselben Personenkreis wie bei Standardempfehlung und beruflicher Indikation und einer individuellen Risikoabwägung bei direktem Kontakt zu Masernkranken. Die Definition eines Ausbruchs (Wo? Wann? Wer?) sowie die Durchführung adäquater Maßnahmen im Ausbruchsfall einschließlich der allgemeinen und individuellen Risikoabwägungen liegen in der Verantwortung der Gesundheitsbehörden der Länder bzw. der Gesundheitsämter vor Ort.

Was wird für Personen mit tatsächlichem Kontakt zu Masernvirus-Ausscheidern empfohlen?

Nach direktem Kontakt zu Masernvirus-Ausscheidern wird allen Personen ab dem Alter von 9 Monaten, die ungeimpft sind, in der Kindheit nur einmal geimpft wurden oder deren Impfstatus unklar ist, eine postexpositionelle Impfdosis (vorzugsweise mit einem MMR-Impfstoff) empfohlen. Die Impfung sollte möglichst innerhalb von 3 Tagen nach dem Kontakt erfolgen (s. Epid Bull 30/2010).

Im Rahmen von Ausbrüchen in Gemeinschaftseinrichtungen ist eine postexpositionelle Impfung auch nach Überschreiten des optimalen Zeitraums noch sinnvoll, da zwar Kontaktfälle der ersten Generation bei zu spät erfolgter Impfung nicht mehr sicher verhindert werden können, wohl aber Kontaktfälle der zweiten Generation, die zum Zeitpunkt der Impfung gerade erst oder noch nicht infiziert sind. Damit dient eine postexpositionelle Impfung nicht nur dem individuellen Gesundheitsschutz, sondern auch dem Unterbrechen von Infektketten.

Im Rahmen der Postexpositionsprophylaxe wird eine Gabe von Immunglobulinen nicht primär empfohlen, weil diese weniger effektiv ist und eine Impfung mit einem Lebendimpfstoff in den folgenden Monaten (s.u.) nicht sicher wirksam wäre. Eine passive Immunisierung kann außerdem die serologische Diagnostik erschweren und die Inkubationszeit der Masern verlängern.

Für ungeschützte masernexponierte Personen mit hohem Komplikationsrisiko, wie z.B. Säuglinge im Alter von weniger als 6-9 Monaten (siehe dazu auch nachfolgenden Abschnitt) und immunsupprimierte Patienten, für Schwangere sowie für andere Personen, bei denen die Masernimpfung kontraindiziert ist, kann jedoch eine Immunglobulingabe zum individuellen Schutz vor Erkrankung zu einem möglichst frühen Zeitpunkt, spätestens aber am Tag 6 nach Exposition erwogen werden.

Kann die Masernimpfung auch vor dem Alter von 11 Monaten erfolgen?

Die MMR-Impfung eines Säuglings kann nach individueller Risiko-Nutzen-Abschätzung zulassungskonform ab einem Alter von 9 Monaten vorgenommen werden. Dies gilt im Rahmen eines Ausbruchsgeschehens ebenso wie bei tatsächlichem Kontakt zu Masern oder bevorstehender Aufnahme in eine Gemeinschaftseinrichtung. Bei der individuellen Risiko-Nutzen-Abwägung sollten Aspekte wie die mütterliche Immunität (Impfstatus der Mutter bekannt oder Vorerkrankung gesichert?) und das tatsächliche Expositionsrisiko berücksichtigt werden. Bei Säuglingen, deren Mütter gegen Masern geimpft sind oder eine Maserninfektion durchgemacht haben, können masernspezifische Antikörper nachgewiesen werden (Leihimmunität). Diese Antikörper können allerdings nach einer früh verabreichten MMR-Impfung die attenuierten Impfviren neutralisieren und somit den Impferfolg verhindern. Außerdem ist die masernspezifische Antikörperkonzentration bei Neugeborenen von geimpften Müttern in der Regel niedriger als bei Neugeborenen von Müttern mit einer durchgemachten Masernvirusinfektion und sinkt deshalb im Verlauf des 1. Lebensjahres eher unter die Nachweisgrenze. Diese Faktoren beeinflussen somit die Immunität des Säuglings wie auch die Wirksamkeit einer Impfung.

Für eine MMR-Impfung von Säuglingen unter 9 Monaten fehlen umfassende Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit. Die zur Verfügung stehenden Daten lassen eine geringere Wirksamkeit der MMR-Impfung aufgrund der in diesem Alter vorliegenden Unreife des Immunsystems und des Nestschutzes aufgrund mütterlicher Antikörper erwarten, so dass diese auch in einem Ausbruchsgeschehen nicht allgemein empfohlen ist. Säuglinge unter 9 Monaten sind vorzugsweise durch Impfungen der Kontaktpersonen in der Umgebung zu schützen. Individuelle Risiko-Nutzen-Abwägungen können aber eine Impfung mit 6-8 Monaten ausnahmsweise begründen. Liegen im Rahmen einer individuellen Risiko-Nutzen-Abwägung Gründe vor, die für die Masern-Impfung eines Säuglings mit 6-8 Monaten sprechen, soll in Kenntnis der zur Verfügung stehenden Daten zum Aufbau einer zuverlässigen langfristigen Immunität die Gabe von 2 weiteren MMR-Impfdosen wie allgemein empfohlen mit 11-14 und 15-23 Monaten erfolgen. Säuglinge vor dem Alter von 9 Monaten können entsprechend einer individuellen Risiko-Nutzen-Abwägung nach Kontakt zu Masernkranken alternativ Immunglobuline zum Schutz vor Erkrankung erhalten. Nach einer Immunglobulingabe sind Lebendimpfungen wie die MMR-Impfung für 5-6 Monate nicht sicher wirksam. Dies sollte bei der Indikationsstellung zur Immunglobulingabe berücksichtigt werden. Erfolgt die Erstimpfung vor dem 1. Geburtstag, so sollte die 2. Impfung zu Beginn des 2. Lebensjahres erfolgen (Minimalabstand 4 Wochen).