Gelbfieber
Ratgeber Infektionskrankheiten
Im Rahmen dieser Reihe präsentiert das Robert Koch-Institut in Zusammenarbeit mit den Nationalen Referenzzentren, Konsiliarlaboratorien und weiteren Experten im Epidemiologischen Bulletin und im Internet zur raschen Orientierung Zusammenstellungen praktisch bedeutsamer Angaben zu wichtigen Infektionskrankheiten. Hinweise auf weitere Informationsquellen und kompetente Ansprechpartner ergänzen das Angebot. Die Beiträge werden regelmäßig aktualisiert (zur Mitwirkung wird aufgefordert).
Erstveröffentlichung im Epidemiologischen Bulletin 27/2001.
Erreger
Das Gelbfieber-Virus gehört zur Familie der Flaviviridae. Das Virion besitzt einen Durchmesser von 40-50 nm und ist von einer Lipidhülle umgeben. Die Replikation des Virus findet im Zytoplasma der Wirtszellen statt und ist eng mit dem endoplasmatischen Retikulum assoziiert. Die reifen Virionen gelangen an die Zelloberfläche und werden dort durch Exozytose oder Lyse der Zelle ausgeschleust.
In Ost- und Westafrika werden zwei genetisch unterschiedliche Typen (sog. Topotypen), in den Endemiegebieten Amerikas ebenfalls zwei Typen unterschieden, von denen aber seit 1974 nur einer als Verursacher von Ausbrüchen in Erscheinung trat.
Vorkommen
Gelbfieber tritt in tropischen Gebieten auf beiden Seiten des Atlantiks auf. Die Gelbfieberzone Afrikas erstreckt sich etwa von 15° nördlicher bis 10° südlicher Breite. Dort leben etwa 468 Millionen Menschen. In Südamerika reicht der Gelbfiebergürtel von 20° nördlicher bis 40° südlicher Breite, umfasst neun Länder und einzelne Inseln in der Karibik. Besonders gefährdet sind in dieser Region Bolivien, Brasilien, Ecuador, Kolumbien und Peru.
Weltweit werden pro Jahr etwa 200.000 Erkrankungsfälle und 30.000 Sterbefälle innerhalb der einheimischen Bevölkerung der Endemiegebiete geschätzt. Erkrankungen bei Reisenden sind dank der verfügbaren und für die Endemiegebiete vorgeschriebenen Impfung seltene Ereignisse. In Deutschland trat 1999 eine Gelbfiebererkrankung auf, die tödlich verlief und einen nicht gegen Gelbfieber geimpften Mann betraf, der die Republik Elfenbeinküste bereist hatte.
Reservoir
Erregerreservoir sind Primaten und Stechmücken, die sich wechselnd infizieren. Nach Infektion einer Mücke bleibt diese infektiös und kann den Erreger über die Eier auf die Nachkommen weitergeben (Stechmückenzyklus). Durch diesen Vorgang kann es zum Überleben der Erreger in Trockenperioden bis zur nächsten Regenzeit kommen.
Infektionsweg
Eine Übertragung ist nur über Stechmücken der Gattungen Aedes und Haemagogus (letztere nur in Amerika) möglich. Es werden drei Übertragungszyklen unterschieden:
- Sylvatischer Zyklus (Busch- oder Dschungelgelbfieber)
Die Infektionen spielen sich zwischen Affen und Mücken ab, Menschen werden bei entsprechender Exposition nur sporadisch infiziert. - Urbaner Zyklus (klassisches oder urbanes Gelbfieber, Stadtgelbfieber)
Er wird in einer menschlichen Population durch infizierte Mücken und als Infektionsquellen dienende Menschen unterhalten und kann in einer empfänglichen Population zu Epidemien führen. - Intermediärer Zyklus
Er stellt die aus epidemiologischer Sicht gefährliche Verbindung zwischen beiden Zyklen dar und kommt in waldnahen kleinen Siedlungen zustande, in denen Vektoren und Wirte (Menschen und Affen) eng nebeneinander leben.
Inkubationszeit
Die Dauer der Inkubation beträgt 3-6 Tage.
Dauer der Ansteckungsfähigkeit
Eine Übertragung von Mensch zu Mensch ist nur im Ausnahmefall durch Blutspenden möglich.
Klinische Symptomatik
Der klinische Verlauf kann sehr unterschiedlich sein. Bei einem Teil der Infizierten kommt es zu asymptomatischen Verläufen oder auch zu Erkrankungen mit einer relativ milden Symptomatik (besonders bei Kindern). Die Erkrankung verläuft üblicherweise in zwei Phasen:
- Nach einem akuten Beginn mit Fieber (39-40 °C) Schüttelfrost, Myalgien, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Nasenbluten und einer relativen Bradykardie kommt es innerhalb von 3-4 Tagen zu einem Rückgang der klinischen Symptome. Bei der Mehrzahl der Patienten tritt eine Genesung ein.
- Bei etwa 15 % der Erkrankten entwickelt sich innerhalb kurzer Zeit eine sog. toxische Phase. Das Fieber steigt bei fallendem Puls (bis 40/min) erneut an und es treten kaffeesatzartiges Bluterbrechen, blutige Durchfälle und Blutungen aus verschiedenen Körperöffnungen, in Organe und in die Haut auf. Durch die Beteiligung der Leber kommt es zum Ikterus, der jedoch meist weniger intensiv ist, als es der Name der Krankheit vermuten lässt. Störungen der Nierenfunktion können von einer Albuminurie bis zur kompletten Anurie reichen. In manchen Fällen treten zentralnervöse Störungen auf, die sich u.a. in Sprachschwierigkeiten, Nystagmus, Bewegungsstörungen, Tremor und Krämpfen äußern können und Ausdruck einer metabolischen Enzephalopathie und eines zerebralen Ödems sind.
Etwa die Hälfte der Patienten mit einer toxischen Phase stirbt, die Gesamtletalität des Gelbfiebers beträgt 10-20 %. Ein Überstehen der Krankheit, aber auch eine inapparente Infektion führen zu einer lebenslangen Immunität.
Diagnostik
Zur Diagnose eines Gelbfiebers ist heute die RT-PCR die Methode der Wahl (sie ist in der Regel bereits am ersten Krankheitstag positiv). Ein direkter Virusnachweis (am besten aus dem Blut) gelingt meist erst im Verlauf der Erkrankung (3.-8. Fiebertag). Antikörper der IgM- und IgG-Klassen können erst 5-10 Tage nach Krankheitsbeginn mit konventionellen immunologischen Verfahren (Immunfluoreszenz, ELISA, HHT, Neutralisationstest) im Serum nach- gewiesen werden. Kreuzreaktionen mit Antikörpern gegen andere Flaviviren (Dengueviren, Japanische Enzephalitis, West-Nil-Fieber, FSME) müssen beachtet werden. - Nach 6 bis 12 Monaten verschwinden die IgM-Antikörper wieder. Neutralisierende IgG-Antikörper persistieren lebenslang und schützen vor Reinfektionen.
Im Blutbild sind virustypische Veränderungen mit Granulozytopenie, Thrombozytopenie sowie Lympho- und Monozytose nachweisbar. Ab dem 4. Krankheitstag ist eine deutliche Proteinurie typisch. In der 2. Krankheitswoche können die Leberenzymwerte teilweise stark erhöht sein. Gerinnungsstörungen und hohe Konzentrationen von harnpflichtigen Substanzen können auf ein Multiorganversagen hinweisen.
Therapie
Eine spezifische Therapie steht derzeit nicht zur Verfügung, so dass nur symptomatisch behandelt werden kann. Bei schweren Verläufen ist eine intensivmedizinische Betreuung erforderlich.
Präventiv- und Bekämpfungsmaßnahmen
1. Präventive Maßnahmen
Zur Prophylaxe des Gelbfiebers steht ein sicherer, hoch immunogener und gut verträglicher Impfstoff zur Verfügung. Es handelt sich um einen Lebendimpfstoff, der auf der Basis abgeschwächter und auf Hühnerembryonen vermehrter Viren des 17D-Stammes hergestellt wird, daher sind Kontraindikationen zu beachten (z.B. Lebendimpfstoff nicht bei Immungeschwächten und Schwangeren anwenden, Hühnereiweißallergie beachten). Nach Gabe einer einmaligen Dosis setzt der Impfschutz 7-10 Tage später ein und hält mindestens 10 Jahre an. Ernste Nebenwirkungen sind extrem selten. Bei über 90% der Geimpften lassen sich nach erfolgter Impfung protektive Antikörper nachweisen.
Nach den Impfempfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut wird die Impfung für Reisende in Gelbfieberinfektionsgebiete empfohlen. Weiterhin müssen die Impfanforderungen der Ziel- oder Transitländer (tropisches Afrika und Südamerika) beachtet werden. Erforderlich ist eine einmalige Impfung, die in einer gesundheitsbehördlich zugelassenen Gelbfieber-Impfstelle erfolgen muss, das Impfzertifikat erlangt am 10. Tag nach Applikation Gültigkeit. Eine Auffrischimpfung wird in 10-jährigen Intervallen empfohlen.
Allgemeine präventive Maßnahmen bestehen in dem Schutz vor Mückenstichen, z.B. durch geeignete Kleidung, Moskitonetze und Repellents. Zu beachten ist, dass die übertragenden Spezies der Gattung Aedes sowohl tag- als auch nachtaktiv sind.
2. Maßnahmen für Patienten und Kontaktpersonen
Wichtig ist es, bei fieberhaften Erkrankungen und entsprechender Reiseanamnese dieses Krankheitsbild rechtzeitig in die differenzialdiagnostischen Überlegungen einzubeziehen, um frühzeitig die Diagnose zu stellen. Bei entsprechendem Krankheitsverdacht sollte sofort eine stationäre Einweisung in eine Klinik mit tropenmedizinischen Erfahrungen und der Möglichkeit einer intensivmedizinischen Betreuung erfolgen. Maßnahmen für Kontaktpersonen sind nicht erforderlich.
3. Maßnahmen bei Ausbrüchen
Die Bekämpfung von Ausbrüchen in Endemiegebieten erfolgt in erster Linie durch Impfungen ungeschützter Personen (Riegelungsimpfungen). Sinnvoll sind ausgedehnte Mückenbekämpfungsmaßnahmen durch Einsatz von Insektiziden zur Vernichtung vorhandener Mückenpopulationen. Sehr wichtig ist eine möglichst rasche Erfassung der ersten Fälle eines Ausbruchs, um mit Impfungen und Mückenbekämpfungsmaßnahmen reagieren zu können.
Meldepflicht
Entsprechend § 6 des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) sind Krankheitsverdacht, Erkrankung und Tod an virusbedingtem hämorrhagischem Fieber namentlich durch den Arzt an das zuständige Gesundheitsamt zu melden. Nach § 7 des IfSG besteht eine Meldepflicht für den direkten oder indirekten Nachweis des Gelbfiebervirus. Diese Meldungen werden gemäß § 11 über die zuständigen Landesbehörden an das RKI übermittelt.
Zusätzlich ist das Auftreten einer Erkrankung auch nach § 12 IfSG übermittlungspflichtig. Dies bedeutet, dass - zusätzlich zum Übermittlungsweg nach § 6 und 7 - bestätigte Gelbfiebererkrankungen vom Gesundheitsamt aus unverzüglich an die zuständige oberste Gesundheitsbehörde und von dort unverzüglich an das Robert Koch-Institut zu übermitteln sind, welches dann die Informationen an die WHO weitergibt.
Falldefinition für Gesundheitsämter
Die vom RKI für Gelbfiebervirus (Gelbfieber) - virales hämorrhagisches Fieber verfasste Falldefinition für Gesundheitsämter kann im Internet eingesehen werden. Den Gesundheitsämtern liegen die Falldefinitionen des RKI als Broschüre vor. Sie kann bei Einsendung eines mit 2,20 € frankierten und rückadressierten DIN-A4-Umschlages an folgende Adresse kostenfrei bestellt werden:
RKI, Abteilung für Infektionsepidemiologie, FG Surveillance
Seestraße 10, 13353 Berlin
Stichwort "Falldefinitionen".
Beratung und Spezialdiagnostik
Nationales Referenzzentrum für tropische Infektionserreger
Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin
Leitung: Herr Prof. Dr. B. Fleischer, Herr Prof. Dr. H. Schmitz
Bernhard-Nocht-Str. 74, 20359 Hamburg
Tel.: 040.4 28 18 - 401
Fax: 040.4 28 18 - 400
E-Mail: MZD@bni-hamburg.de
Ausgewählte Informationsquellen
- Tropenmedizin in Klinik und Praxis: 164 Tabellen / hrsg. von Werner Lang und Thomas Löscher. Mit Beitr. von M. Alexander. - 3., völlig neu bearb. und erw. Aufl. - Stuttgart; New York; Thieme 2000, S. 349-355
- Darai G, Handermann M, Hinz E, Sonntag H-G (Hrsg.): Lexikon der Infektionskrankheiten. Springer-Verlag, 1997, S. 214-217
- Mandell GL, Bennett J E, Dolin R (Hrsg.): Principles and Practice of Infectious Diseases. Churchill Livingstone Inc 1995, S. 1465-1474
- Chin J (ed.): Control of Communicable Diseases Manual. American Public Health Association, 2000, S. 553-558
- Teichmann D, Grobusch M.P, Wesselmann H, Temmesfeld-Wollbrück B, Breuer Th, Dietel M, Emmerich P, Schmitz H, Suttorp N: A haemorrhagic fever from the Côte d'Ivoire. Lancet 1999; 354: 168
- RKI: Gelbfieber: Übersicht; Bericht über eine importierte Erkrankung. Epid Bull 1999; 32: 235-239
- RKI: Impfempfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut Stand: Juli 2001. Epid Bull 28/2001: 203-218
- RKI: Falldefinitionen des Robert Koch-Instituts zur Übermittlung von Erkrankungs- oder Todesfällen und Nachweisen von Krankheitserregern. Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz Band 47, Heft 2, Februar 2004: 165-206. Springer-Verlag 2004
- WHO: Yellow Fever.
- CDC: Yellow Fever - Disease and Vaccine.
- RKI: Impfpräventable Krankheiten. Epid Bull 1999; 19: 143
Hinweise zur Reihe „Ratgeber Infektionskrankheiten“ bitten wir an das RKI, Abteilung für Infektionsepidemiologie (Tel.: +49 (0)30 - 18754–3312; Fax: +49 (0)30 - 18754–3533) oder an die Redaktion des Epidemiologischen Bulletins zu richten.