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Grundsätze zur Indikation von diagnostischen Testverfahren bei Neuer Influenza A/H1N1

Grundsätze: STAND 07.01.2010

1. Probenmaterial, Nachweisverfahren

Für die meisten Routinesituationen ist es ausreichend, dass nur ein Abstrich entnommen wird.
Wenn mehr als ein Abstrich eines Patienten zur Verfügung steht, ist es nicht notwendig, für jeden Abstrich separat eine PCR durchzuführen. Die Abstriche sollten gepoolt werden.

Bei entsprechender Indikation sollte der Nachweis von Neuer Influenza A/H1N1 über PCR-Teste erfolgen, die spezifisch Neue Influenza detektieren. Aktuell sind über 99% aller subtypisierten Viren Neue Influenza A/H1N1. Kommt es aber im Verlauf der weiteren Influenzasaison zur einer epidemiologisch relevanten Zirkulation saisonaler Influenzaviren, wird empfohlen, die Testung auf Neue Influenza A/H1N1 um einen generischen Influenza A-Nachweis und den Nachweis von Influenza B-Viren zu ergänzen.

Grundsätzlich sollten keine Antigentests (sog. Schnelltests) mehr verwendet werden. Die Nachweisgrenze dieser Teste ist in Vergleich zur PCR wesentlich höher, so dass viele PCR-positive Proben im Schnelltest negativ blieben. In der Literatur werden Sensitivitäten zwischen ca. 18% und 51% angegeben (Ginocchio CC et al.; Faix DJ et al.). Eigene Erfahrungen konnten deutschlandweit keine besseren Ergebnisse zeigen. Diese Werte erscheinen bei weitem zu niedrig um - basierend auf diesen Antigentesten - weitere diagnostische, therapeutische oder prophylaktische Maßnahmen einzuleiten. Daher raten wir aktuell von der Benutzung von Schnelltesten ab.
Es sollte stattdessen in allen Fällen, in denen eine Indikation für eine Diagnostik besteht, eine PCR durchgeführt werden.

Da möglicherweise mit rückläufiger Zirkulation von Neuer Influenza A/H1N1 auch saisonale Grippeviren erneut zunehmen können hat eine Differenzierung zwischen beiden Formen einen gewissen Stellenwert:

1.) Die Infektionen durch Neue Influenza A/H1N1 und saisonale Influenza führen in unterschiedlichen Risikogruppen zu verschieden schweren Krankheitsbildern (z.B. Kindern).

2.) Die Resistenzsituation ist unterschiedlich: Während bei Neuer Influenza A/H1N1 sowohl Oseltamivir wie Zanamivir verabreicht werden kann aber niemals Amantadin, ist dies bei saisonaler Grippe anders. Zanamivir kann auch bei saisonaler Grippe immer verabreicht werden. Oseltamivir nur bei Influenza A H3N2 (nicht aber bei saisonaler H1N1) und Influenza B.

2. Indikation für eine Labordiagnostik

VORBEMERKUNG: Aktuell sinkt der Anteil der Influenza-Infizierten unter den Patienten mit grippalem Infekt ab. Dadurch wird der prädiktive Wert der alleinigen klinischen Diagnose geringer. Dies rechtfertigt in besondern Fällen eine Labordiagnostik.

2.1 Pat. ist schwerkrank mit Fieber und deutlichen Zeichen für einen respiratorischen Infekt, so dass eine Therapieindikation für verschiedene Erreger u.a. auch Neue Influenza A/H1N1 möglich sein könnte. Patienten mit schweren Verläufen verschlechtern sich häufig am 3.-5. Krankheitstag.
Ziel der Diagnostik: Identifizierung des ursächlichen Erregers.
Vorgehen: wenn Influenza hinreichend wahrscheinlich umgehende Einleitung einer spezifischen Therapie, auch wenn schon 48 Stunden nach Krankheitsbeginn abgelaufen sind.
Diagnostik: Gleichzeitig Testung auf Neue Influenza A/H1N1 inklusive aller relevanten Erreger (z.B. Adenoviren, RSV. humane Metapneumoviren, Mykoplasmen, Pneumokokken, Chlamydien, Enteroviren, Parainfluenza-Viren u.s.w. Bei Verdacht kann es sinnvoll sein, auch zusätzlich Influenza A-(generisch) sowie Influenza B zu untersuchen.

2.2 Pat. ist leicht krank und hat Risikofaktoren (Risikofaktoren sind: chronische Grunderkrankung, Immunsuppression, Schwangerschaft, BMI > 30, Kleinkinder unter 5 Jahren). Eine Therapieindikation für Neue Influenza A/H1N1 besteht mit dem Ziel, eine schwere/letale Erkrankung zu verhindern.
Ziel der Diagnostik: Identifizierung / Ausschluss der Neuen Influenza.
Vorgehen: Einleitung einer spezifischen Therapie in Erwägung ziehen, insofern Influenza differentialdiagnostisch möglich ist. Je mehr Risikofaktoren, um so wichtiger wird eine frühzeitige antivirale Therapie.
Diagnostik: Testung auf Neue Influenza A/H1N1; Je nach Risikofaktoren und Altergruppe kann es sinnvoll sein, zusätzlich noch Influenza A-(generisch) sowie Influenza B zu untersuchen. Ansonsten ist keine weitere differentialdiagnostische Abklärung vordringlich.

2.3 Pat. ist leicht krank und hat keine Risikofaktoren (Risikofaktoren wären: chronische Grunderkrankung, Immunsuppression, Schwangerschaft, BMI > 30, Kleinkinder unter 5 Jahren). so dass keine generelle Therapieindikation besteht. Eine Diagnostik ist nicht erforderlich.

2.4. Personen mit epidemiologischem Risiko ohne Symptome (z.B. Kontaktpersonen; auf Veranlassung von Arbeitgebern als „Unbedenklichkeitbescheinigung“)
Diagnostik: Es sollte keine Diagnostik erfolgen. Die einzelne PCR ist zum Ausschluss einer Infektion
ungeeignet, weil sich der Patient noch in der Inkubationsphase befinden kann.