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Schutzimpfung gegen Röteln: Häufig gestellte Fragen und Antworten

Stand: 20.04.2017

Soll gegen Masern oder Röteln monovalent oder mit Kombinationsimpfstoffen geimpft werden?

Die Verwendung von Kombinationsimpfstoffen wird von der Ständigen Impfkommission (STIKO) generell empfohlen, um die Anzahl der Injektionen bei Kindern gering zu halten (s. dazu auch die FAQSollen Impfstoffe als Kombinations­impfungen gegeben werden?“). Kombinations­impfstoffe erlauben eine erhebliche Reduzierung der Injektionen. Das Immunsystem des gesunden Kindes ist sehr gut in der Lage, auf den Impfstoff zu reagieren, es setzt sich täglich mit einer Vielzahl von Antigenen auseinander. Ein Kombinationsimpfstoff ist grundsätzlich nicht schlechter verträglich als ein Einzelimpfstoff, er reduziert jedoch Impfungen und die damit verbundenen möglichen Nebenwirkungen (z.B. Infektionen).

Die Eliminierung von Masern und Röteln in Europa und auf der gesamten Welt ist erklärtes Ziel der WHO, dem sich auch Deutschland verpflichtet hat. Um eine Verbreitung der Masern in Deutschland zu verhindern, muss ein sehr hoher Anteil der Bevölkerung (über 95%) einen Schutz gegen diese Erkrankung haben. Dieser kann sicher mit Hilfe einer zweimaligen Impfung im Kindesalter und Nachhol­impfungen entsprechend den STIKO-Empfehlungen erreicht werden.

Um mit den Masern gleichzeitig auch die Verbreitung von Röteln zu verhindern und schließlich und damit insbesondere Rötelnembryopathien wirkungsvoll vorzubeugen, wird auch in Deutschland der MMR-Kombinationsimpfstoff verwendet.

Nach den Empfehlungen der STIKO sollen alle Kinder

die 1. Gabe MMR-Impfstoff im Alter von 11-14 Lebensmonaten und
die 2. Gabe MMR-Impfstoff im Alter von 15-23 Lebensmonaten erhalten.

Da im selben Alter auch die Impfung gegen Varizellen empfohlen ist, kann für die zweite Impfung vorzugsweise MMR-Varizellen(MMRV)-Impfstoff verwendet werden.

Fehlende Impfungen bei Kindern und Jugendlichen sollten so schnell wie möglich bis zu einem Alter von 18 Jahren nachgeholt werden.

Erwachsene, die nach 1970 geboren sind und die bisher noch keine Impfung oder nur eine Impfung in der Kindheit gegen Masern bekommen haben oder bei denen der Impfstatus unbekannt ist, sollten einmalig eine MMR-Impfung erhalten.

Stand: 10.02.2015

Ist es möglich, die MMR-Impfung auch schon vor dem 12. Lebensmonat zu geben?

Nach den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) kann die MMR-Impfung auch schon vor dem 12. Lebensmonat erfolgen. Eine Anwendung vor dem 9. Lebensmonat ist nicht zulassungskonform und sollte nur im Rahmen von Ausbrüchen erfolgen. Die Wirksamkeit des Impfstoffs kann bei einer Impfung vor dem 9. Lebensmonat durch das Vorhandensein mütterlicher Antikörper und durch die Unreife des kindlichen Immunsystems häufig stark vermindert sein. Eine Impfung ab einem Alter von 9 Monaten kann unter Berücksichtigung der gegebenen epidemiologischen Situation insbesondere in folgenden Situationen erfolgen:

  • bevorstehende Aufnahme in eine Gemeinschaftseinrichtung,
  • nach möglichem Kontakt zu Masernkranken.

Sofern vor dem Alter von 11 Monaten geimpft wird, muss die 2. Impfung bereits zu Beginn des 2. Lebensjahrs erfolgen, da persistierende maternale Antikörper im 1. Lebensjahr die Impfviren neutralisieren können.

Für eine MMR-Impfung von Säuglingen unter 9 Monaten fehlen umfassende Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit, sodass diese Säuglinge z.B. in einem Ausbruchsgeschehen in erster Linie durch Impfungen der Kontaktpersonen in der Umgebung zu schützen sind. Individuelle Risiko-Nutzen-Abwägungen können eine Impfung mit 6 bis 8 Monaten ausnahmsweise begründen. Die Aufklärung, dass es sich um eine Anwendung außerhalb der Zulassung handelt ("off-label use"), sollte der Arzt schriftlich dokumentieren. Vor dem Alter von 9 Monaten geimpfte Säuglinge sollen zum Aufbau einer langfristigen Immunität 2 weitere Dosen MMR-Impfstoff im 2. Lebensjahr erhalten.

Nach Kontakt zu Masernkranken können unter 9 Monate alte Säuglinge nach individueller Risiko-Nutzen-Abwägung alternativ Immunglobuline zum Schutz vor einer Erkrankung erhalten. Nach einer Immunglobulin-Gabe ist die MMR-Impfung für 5-6 Monate nicht sicher wirksam. Dies sollte bei der Indikation zur Immunglobulin-Gabe berücksichtigt werden.

Stand: 15.12.2016

Wann soll die 2. Impfung durchgeführt werden?

Die Ständige Impfkommission (STIKO) empfiehlt, die 1. MMR-Impfung im Alter von 11-14 Monaten und die 2. MMR-Impfung im 2. Lebensjahr im Alter von 15-23 Monaten durchführen zu lassen. Bei bevorstehender Aufnahme in eine Gemeinschaftseinrichtung (z.B. Kita) kann die 1. MMR-Impfung bereits ab einem Alter von 9 Monaten erfolgen. Die 2. MMR-Impfung kann frühestens 4 Wochen nach der 1. MMR-Impfung durchgeführt werden. Sofern die Erstimpfung im Alter von 9-10 Monaten erfolgte, muss die 2. MMR-Impfung bereits zu Beginn des 2. Lebensjahres gegeben werden (siehe auch "Ist es möglich, die MMR-Impfung auch schon vor dem 12. Lebensmonat zu geben?"). Wurde die 2. Impfung versäumt, so sollte sie so schnell wie möglich nachgeholt werden. Bei der 2. MMR-Impfung handelt es sich nicht um eine Auffrischungsimpfung; sie dient der Schließung von Impflücken.

Stand: 15.12.2016

Ist eine Impfung mit MMR-Impfstoff bei Hühnereiweißallergie möglich?

Nur wenige Impfstoffe werden in Hühnerembryos produziert (z.B. solche gegen Influenza, Gelbfieber). Grundsätzlich enthalten Impfstoffe, bei denen die Viren auf Hühnerfibroblasten gezüchtet wurden (z.B. MMR, Tollwut, FSME), allenfalls kaum nachweisbare Spuren von Hühnereiweiß ohne allergisierende Potenz. Internationale Studien belegen, dass auch Kinder mit anamnestisch bekannter Hühnereiweißallergie problemlos und gefahrlos mit MMR-Impfstoff geimpft werden können, so dass die Hühnereiweißallergie in internationalen und nationalen Leitlinien nicht mehr als Kontraindikation genannt wird. Ausschließlich Kinder mit klinisch sehr schwerer Hühnereiweißallergie (z.B. anaphylaktischer Schock nach Genuss von geringsten Mengen von Hühnereiweiß) sollten unter besonderen Schutzmaßnahmen und anschließender Beobachtung (ggf. im Krankenhaus) geimpft werden. Fragen zu allergischen Reaktionen sollten auf jeden Fall mit dem Arzt besprochen werden. Weitere Informationen zum Thema Hühnereiweißallergie und Impfen finden sich zum Beispiel in:

Quast, Ley, Arndt: Schwierige Impffragen – kompetent beantwortet. Kilian Verlag 2005

Khakoo GA, Lack G: Recommendations for using MMR vaccine in children allergic to eggs. BMJ 2000; 320: 929-32

Patya A et al.: Allergic Reactions to Measles-Mumps-Rubella-Vaccinations. Pediatrics, Vol. 107 No. 2, Feb. 2001, E 27

Stand: 15.12.2016

Kann in der Schwangerschaft und Stillzeit gegen Röteln geimpft werden?

Es handelt sich bei der Masern-Mumps-Röteln (MMR)-Impfung um einen Lebendimpfstoff. Impfungen mit einem Lebendimpfstoff, wie z.B. gegen Röteln, Masern-Mumps-Röteln (MMR) oder Varizellen, sind in der Schwangerschaft aus theoretischen Überlegungen grundsätzlich kontraindiziert. Nach einer Impfung mit Lebendimpfstoff sollte eine Schwangerschaft für 1 Monat vermieden werden. Eine versehentliche Impfung mit MMR-, Röteln- oder Varizellen-Impfstoff in oder kurz vor einer Schwangerschaft stellt jedoch nach nationalen und internationalen Empfehlungen keine Indikation zum Schwangerschaftsabbruch dar. Bei vielen hundert dokumentierten Impfungen während bzw. kurz vor einer Schwangerschaft wurde kein erhöhtes Risiko für kongenitale Fehlbildungen festgestellt. Siehe auch die Hinweise in den Fachinformationen der jeweiligen Impfstoffe und den Übersichtsartikel des Paul-Ehrlich-Instituts im Bulletin zur Arzneimittelsicherheit 4/2014 (S. 16 ff.).

In der Stillzeit können sowohl die Stillende als auch der gestillte Säugling alle von der Ständigen Impfkommission (STIKO) empfohlenen Impfungen bekommen.

Zu Impfungen vor einer geplanten Schwangerschaft siehe auch die FAQ "STIKO-Impfempfehlungen für Frauen mit Kinderwunsch" sowie "Vorgehen bei Frauen im gebärfähigen Alter zur Vermeidung von Röteln und Varizellen in der Schwangerschaft"

Stand: 15.12.2016

Sind Impfröteln infektiös?

Nach einer Rötelnimpfung können - seltener bei Kindern, häufiger bei Erwachsenen - milde Symptome von Röteln auftreten wie Hautausschlag, geschwollene Lymphknoten, Fieber, Halsschmerzen und Kopfschmerzen. Auch Gelenkbeschwerden sind möglich. In geringem Maße können etwa 1 bis 3 Wochen nach der Impfung Viren über den Nasen-Rachenraum ausgeschieden werden. In mehreren Studien wurde jedoch kein Anhalt dafür gefunden, dass Geimpfte nach einer Rötelnimpfung das Impfvirus verbreiten können.

Stand: 10.05.2012

Vorgehen bei Frauen im gebärfähigen Alter zur Vermeidung von Röteln und Varizellen in der Schwangerschaft

Von den in den Mutterschaftsrichtlinien vorgeschriebenen Untersuchungen des Immunstatus (Röteln, Lues, und fakultativ HIV) bzw. den zusätzlich häufig gewünschten Untersuchungen (Toxoplasmose, Zytomegalie, Varizellen, Parvovirus B19) haben unter dem Gesichtspunkt einer gegenwärtig möglichen Immunprophylaxe Röteln und Varizellen eine besondere Bedeutung. Beide Infektionen können in der Schwangerschaft zu schwersten Schädigungen des Embryos oder Feten führen (kongenitales Röteln- und fetales/kongenitales Varizellensyndrom mit Beteiligung einzelner oder mehrerer Organe). Das Risiko einer Schädigung hängt vor allem vom Zeitpunkt der Infektion ab und ist umso größer, je früher während der Schwangerschaft die Infektion erfolgt, bei Röteln 50 bis 60 % im ersten Schwangerschaftsmonat und absinkend bis zu 7 bis 10 % im vierten Schwangerschaftsmonat, bei Varizellen insgesamt geringer. Ein weiteres Risiko besteht in Falle einer Varizellen-Erkrankung der Mutter 5 Tage vor bis 2 Tage nach der Geburt. Die Infektion des Kindes kann hier zu lebensbedrohlichen neonatalen Varizellen führen.

Die STIKO empfiehlt die zweifache Rötelnimpfung für ungeimpfte Frauen im gebärfähigen Alter oder Frauen im gebärfähigen Alter mit unklarem Impfstatus. Frauen im gebärfähigen Alter, die bisher einmalig gegen Röteln geimpft worden sind, sollten eine weitere Impfung gegen Röteln erhalten. Da seit 2012 in Deutschland kein Röteln-Einzelimpfstoff mehr verfügbar ist, ist die Impfung nur noch mit einem Masern-Mumps-Röteln (MMR) -Kombinationsimpfstoff möglich. Dies stellt jedoch kein Problem dar. Die kombinierte Impfung führt nicht zu vermehrten unerwünschten Wirkungen, auch wenn bereits eine Teilimmunität gegen andere im Impfstoff enthaltene Komponenten vorliegt. Liegt der Nachweis über zwei erfolgte Rötelnimpfungen vor, ist von einer Immunität auszugehen, weitere Maßnahmen wie Titerkontrollen sind nicht erforderlich.

Der serologische Nachweis von Antikörpern ist nur bei Schwangeren ohne entsprechende Nachweise einer bestehenden Immunität (Ungeimpfte oder einmalig Geimpfte oder Impfanamnese unbekannt) sinnvoll. International wird als schützender Titer ein Wert von 10 bis 15 IU/ml im ELISA-Test angesehen. In Deutschland gilt bislang die Empfehlung der Diagnostik-Kommission der Gesellschaft für Virologie (GfV) und Deutschen Vereinigung zur Bekämpfung der Viruskrankheiten (DVV), dass bei Werten zwischen 15 IU/ml und 34 IU/ml ein Zweittest herangezogen werden soll. Dafür kann der früher verwendete HHT eingesetzt werden, bei dem Titer ab < 1:8 als ausreichend positiv angesehen werden. Aufgrund der schlechten Standardisierbarkeit der Rötelnteste steht zu vermuten, dass in Zukunft der generelle Nachweis von anti-Röteln IgG Antikörpern, d.h. ein grundsätzlich positives Testergebnis ausreichend sein wird.

Analog zur Rötelnimpfempfehlung der STIKO sollten zur Verhinderung eines kongenitalen Varizellensyndroms und einer neonatalen Varizelleninfektion seronegative Frauen im gebärfähigen Alter zweimal gegen Varizellen geimpft werden. Im Falle einer ungeklärten Immunitätslage ist eine Antikörperbestimmung bei Frauen im gebärfähigen Alter notwendig. Eine ungeklärte Immunitätslage ist dann gegeben, wenn bei unsicherer Varizellenanamnese keine oder nur eine dokumentierte Impfung oder ein unklarer Impfstatus vorliegen.

Auch bei Varizellen können die ELISA-Testergebnisse auf einen internationalen Standard bezogen und in IU/l angegeben werden. Seropositiv sind Proben mit einem Antikörpertiter > 100 IU/l. Grenzwertige Ergebnisse (50 bis 100 IU/l) sollten als negativ betrachtet werden. Bei Verwendung anderer Teste sind die Hinweise des untersuchenden Laboratoriums zu beachten bzw. ist Rücksprache mit dem Labor zu halten.

Lebendimpfstoffe sind in der Schwangerschaft kontraindiziert. Da es sich beim MMR- und Varizellen-Impfstoffe um Lebendimpfstoffe handelt, wird ein zeitlicher Abstand von 1 Monat zur Konzeption empfohlen. Da bislang in den vielen bekannten Fällen einer versehentlichen MMR- wie auch Varizellen-Impfung in der Frühschwangerschaft (da diese noch nicht bekannt war) keine negativen Auswirkungen bekannt geworden sind, stellt eine versehentlich durchgeführte Impfung in der Frühschwangerschaft keinen Grund für einen Schwangerschaftsabbruch dar.

In diesem Zusammenhang wird auch auf die Richtlinie des G-BA zur Empfängnisregelung und zum Schwangerschaftsabbruch hingewiesen.

Siehe dazu auch die allgemeine FAQ zu Impfungen bei Frauen mit Kinderwunsch.

Stand: 17.04.2015

Kann bei Kindern auf eine 2. Impfung gegen MMR verzichtet werden und stattdessen eine serologische Überprüfung der Antikörper gegen Masern-, Mumps- und Rötelnviren (Titerkontrolle) nach der 1. MMR-Impfung durchgeführt werden?

Die Wirksamkeit, eine Masernerkrankung durch Impfung zu verhindern (Impfeffektivität), wurde vor kurzem in einer systematischen Übersichtsarbeit zusammengefasst (1). Unabhängig vom Impfalter (mindestens aber 9 Monate) und geographischer Region beträgt die Effektivität einer Masern-Impfstoffdosis im Durchschnitt 91%. Aus Europa wurden insgesamt 14 Studien in die Übersichtsarbeit eingeschlossen, wobei in den identifizierten Studien eine Spanne bezüglich der ermittelten Effektivität von 79% bis 99% zu finden ist. Die Impfeffektivität der zweimaligen Masernimpfung zur Verhinderung einer Masernerkrankung wurde in dieser Übersichtsarbeit unter Berücksichtigung von Studien aus Europa je nach Studie mit 93 bzw. 99% angegeben (1).

Wenn alle Kinder nur einmal gegen Masern geimpft würden, könnten Masernausbrüche nicht verhindert werden, da hierzu mindestens 95% der Bevölkerung immun gegen die Masern sein müssen (2). Aus diesem Grund wird eine zweifache Impfung allgemein – auch von der WHO – empfohlen und weltweit in den meisten Ländern umgesetzt. Diese führte zur Elimination der Masern zum Beispiel auf dem nord- und südamerikanischen Kontinent sowie in einigen europäischen Ländern. Die zweite Impfung gegen Masern reduziert entscheidend den Anteil der Kinder, die nach der ersten Impfung empfänglich für die Masern geblieben sind (etwa 10% aller einmalig Geimpften).

Die Wirksamkeit, eine Mumpserkrankung zu verhindern, liegt für die einmalige Mumpsimpfung (Jeryl-Lynn-Stamm) bei Kindern und Jugendlichen bei 64-66% (3). Nach zweimaliger Impfung sind 83-88% der Geimpften wirksam geschützt. Für die Rötelnimpfung liegen nur wenige klinische Daten für die Effektivität der Impfung vor. Nach einer Impfung gegen Röteln weisen 95% der im Alter von ≥ 12 Monaten geimpften Kinder schützende Antikörper auf; nach zweimaliger Impfung sind es 99% (4). D.h. insbesondere für eine höhere Schutzrate gegen Mumps ist eine zweimalige MMR-Impfung erforderlich.

Eine Titerkontrolle nach der ersten MMR-Impfung ist möglich, ist jedoch nach STIKO-Empfehlungen nicht sinnvoll. Falsch positive Laborbefunde können für alle zu testenden Komponenten nicht ausgeschlossen werden. Da aktuell kein monovalenter Mumpsimpfstoff verfügbar ist, soll vorzugsweise ein Kombinationsimpfstoff gegen MMR verwendet werden. So müssten Titerkontrollen zu allen drei Komponenten durchgeführt werden, was auch mit entsprechenden Kosten verbunden ist, wenn dieses routinemäßig bei allen Kindern erfolgt. Etwa 10% der Kinder müssten nach einer Titerkontrolle aufgrund einer unzureichenden Immunität allein gegen Masern eine weitere Impfung erhalten. Andere Kinder müssten eine weitere MMR-Impfung erhalten, wenn keine ausreichende Immunität gegen Mumps aufgebaut werden konnte. Dies würde ca. 35% der Kinder betreffen.

Zudem sollte überlegt werden, dass es sich bei der venösen Blutentnahme, die für eine Titerkontrolle notwendig ist, um einen medizinischen Eingriff handelt. Eine Blutentnahme stellt für das Kind unter Umständen eine erhebliche Belastung dar. Auch hier können unerwünschte Wirkungen auftreten (z.B. Infektionen, Blutungen). Zudem stellt sich die Frage, in wie fern venöse Blutentnahmen bei allen einmalig gegen MMR geimpften Kindern, die nachfolgende Beurteilung der serologischen Befunde und die dann ggf. anfallenden Wiedervorstellungen von Kindern, die eine zweite MMR-Impfung benötigen, im Praxisalltag organisatorisch umsetzbar sind.

Die MMR-Impfung ist eine sichere Impfung. Unerwünschte Wirkungen treten insbesondere nach der zweiten Impfung nur sehr selten auf.


1) Uzicanin A, Zimmermann L: Field Effectiveness of Life Attenuated Measles-Containing Vaccines: A Review of Published Literature. JID 2011; 204: S133-S148

2) Gay NJ: The theory of measles elimination: implications for the design of elimination strategies. JID 2004; 189 (Suppl 1): S27-S35

3) Demicheli V, Rivetti A, Debalini MG, Di Pietrantonj C: Vaccines for measles, mumps and rubella in children. Cochrane database of systematic reviews. 2012; 2:CD004407. Epub 2012/02/18

4)CDC: Prevention of measles, rubella, congenital rubella syndrome, and mumps, 2013. Summary recommendations of the ACIP. MMWR 2013; 62, No 4

Stand: 13.08.2013

Autismus-Behauptung und MMR-Impfung

Zahlreiche wissenschaftliche Studien konnten belegen, dass es keinen Zusammenhang zwischen der MMR-Impfung und autistischen Störungen gibt. Impfkritiker argumentieren jedoch beständig, dass es einen solchen Zusammenhang gäbe. Sie stützen diese These mit einem Artikel von Andrew Wakefield, der 1998 erschien und in dem ein möglicher Zusammenhang postuliert wird. In der Untersuchung, die diesem Artikel zugrunde liegt, wurden jedoch mehrere methodische Fehler und sogar Manipulationen aufgedeckt: So wurden insgesamt nur 12 Kinder untersucht, deren Auswahl nicht zufällig erfolgte. Des Weiteren wurden Daten über den zeitlichen Abstand zwischen der Impfung und dem Auftreten von Anzeichen von Autismus gefälscht. Es bestand ein Interessenkonflikt Wakefields, da er von einem Anwalt, der Eltern von Kindern mit Autismus vertrat, zur Durchführung der Untersuchung beauftragt und bezahlt wurde. Daraufhin wurde der Artikel 2010 vollständig widerrufen, und Andrew Wakefield wurde seine ärztliche Zulassung in Großbritannien aberkannt.

Im Nachgang zu diesem Skandal konnten diverse, qualitativ hochwertige Studien belegen, dass es keinen Zusammenhang zwischen der MMR-Impfung und autistischen Störungen gibt [1-5]. Dazu gehört z.B. eine Studie aus Dänemark, in der mehr als 530.000 Kinder über einen längeren Zeitraum beobachtet wurden. Von diesen hatten 82% einen MMR-Impfstoff erhalten. Insgesamt wurden 316 Autismus-Fälle diagnostiziert [4]. Es bestand kein signifikanter Unterschied in der Häufigkeit des Auftretens von Autismus zwischen den geimpften und den ungeimpften Kindern. In einer weiteren kontrollierten Studie in England wurden 1.294 Personen mit einer Diagnose aus dem Spektrum autistischer Störungen eingeschlossen und mit 4.469 zufällig ausgewählten Personen verglichen, die keine autistische Störung aufwiesen [5]. Auch hier konnte statistisch kein Zusammenhang zwischen der MMR-Impfung und der Diagnose aus dem Spektrum autistischer Störungen oder der Diagnose eines Autismus nachgewiesen werden.

Für den in der Vergangenheit wahrgenommenen Anstieg von Autismusfällen gibt es eine gute wissenschaftliche Erklärung: Er ist vor allem durch neuere, sensiblere Diagnosekriterien, eine verbesserte diagnostische Praxis und durch ein gesteigertes öffentliches Bewusstsein für die Erkrankung zu begründen [6-8]. Auch die amerikanische Autismus-Wissenschaftsstiftung (Autism Science Foundation) weist ausdrücklich darauf hin, dass es keinen ursächlichen Zusammenhang zwischen der MMR-Impfung und Autismus gibt [9].

Literatur:

  1. Demicheli V, et al.: Vaccines for measles, mumps and rubella in children. Cochrane Database Syst Rev, 2012(2): p. CD004407
  2. Uchiyama T, Kurosawa M, Inaba Y: MMR-vaccine and regression in autism spectrum disorders: negative results presented from Japan. J Autism Dev Disord, 2007. 37(2): p. 210-7
  3. Honda H, Shimizu Y, Rutter M: No effect of MMR withdrawal on the incidence of autism: a total population study. J Child Psychol Psychiatry, 2005. 46(6): p. 572-9
  4. Madsen KM, Hviid A, Vestergaard M, Schendel D, Wohlfahrt J, Thorsen P, Olsen J, Melbye M: A population-based study of measles, mumps, and rubella vaccination and autism. N Engl J Med 2002; 347: 1477-82.
  5. Smeeth L, Cook C, Fombonne E, Heavey L, Rodrigues LC, Smith PG, Hall AJ: MMR vaccination and pervasive developmental disorders: a case-control study. Lancet 2004; 364: 963-9.
  6. Lyall K, Croen L, Daniels J, Fallin MD, Ladd-Acosta C, Lee BK, Park BY, Snyder NW, Schendel D, Volk H, Windham GC, Newschaffer C: The Changing Epidemiology of Autism Spectrum Disorders. Annu Rev Public Health 2017; 38: 9.1-9.22
  7. Leonard H, Dixon G, Whitehouse A, Bourke J, Aiberti K, Nassar N, Bower C, Glasson E: Unpacking the complex nature of the autism epidemic. Res Autism Spectr Disord. 2010; 4(4): 548-54
  8. Matson JL, Kozlowski AM: The increasing prevalence of autism spectrum disorders. Res Autism Spectr Disord. 2011; 5(1): 418-25
  9. Halladay A: Let’s focus on the real environmental factors linked to autism. 2017, 15 March

Stand: 20.04.2017

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