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Gonorrhö (Tripper)

RKI-Ratgeber für Ärzte

Präambel

Die Herausgabe dieser Reihe durch das Robert Koch-Institut (RKI) erfolgt auf der Grundlage des § 4 Infektionsschutzgesetz (IfSG). Praktisch bedeutsame Angaben zu wichtigen Infektionskrankheiten sollen aktuell und konzentriert der Orientierung dienen. Die Beiträge werden in Zusammenarbeit mit den Nationalen Referenzzentren (NRZ), Konsiliarlaboren (KL) sowie weiteren Experten erarbeitet. Die Erstpublikation und deutlich überarbeitete Folgeversionen werden im Epidemiologischen Bulletin und im Internet (www.rki.de/ratgeber) veröffentlicht. Eine Aktualisierung erfolgt nach den Erfordernissen, aktualisierte Fassungen ersetzen die älteren.

Aktualisierte Fassung vom Mai 2013. Erstveröffentlichung im Epidemiologischen Bulletin 14/2013

Erreger

Die Gonorrhö, im Volksmund allgemein als Tripper bezeichnet, wird durch den Erreger Neisseria gonorrhoeae (Gonokokkus) hervorgerufen, der 1879 von dem Dermatologen Albert Neisser entdeckt wurde. Gonokokken sind gramnegative, unbewegliche, nierenförmige, meist paarweise gelagerte Kokken (Diplokokken) mit einem Durchmesser von 0,6–0,8 µm. Sie sind strikt aerob wachsende Organismen, welche Temperaturen von 36–38°C, eine hohe Luftfeuchtigkeit und eine CO2-Konzentration von 5–10% bevorzugen. Der Erreger heftet sich mit Hilfe von Adhäsinen an seiner Oberfläche (Pilusprotein, Opaqueprotein) an die Wirtszelle und führt durch weitere Membranbestandteile (Lipooligosaccharid, Peptidoglykan) zur Schädigung der Epithelzellen.

Vorkommen

Die Gonorrhö ist eine in der ganzen Welt verbreitete, ausschließlich beim Menschen vorkommende Infektionskrankheit und stellt nach Schätzung der Weltgesundheitsorganisation (WHO) heute mit weltweit ca. 106 Millionen Erkrankungsfällen pro Jahr die dritthäufigste sexuell übertragbare Infektion (STI) dar. In Europa wurden im Jahr 2010 über 32.000 Infektionen aus 28 Ländern gemeldet. Betroffen sind vorzugsweise junge Menschen im Alter zwischen 15 und 25 Jahren. Es gibt in anderen Industrienationen Hinweise auf eine Zunahme der Erkrankungen seit 1999. Da seit 2001 in Deutschland keine Meldepflicht für Gonorrhö besteht, stehen in Deutschland kaum aktuelle epidemiologische Daten zur Verfügung. Ausschließlich im Bundesland Sachsen besteht eine Labormeldepflicht. Hier wurde eine Verdoppelung der gemeldeten Gonokokken-Infektionen von 6,8 Infektionen/100.000 Einwohner im Jahr 2003 auf 13,7/100.000 im Jahr 2011 beobachtet.

Bei Männern, die Sex mit Männern haben (MSM), ist eine höhere Inzidenz anzunehmen. In der 2009–2010 durchgeführten PARIS-Studie unter MSM in Arztpraxen waren 4,6% der rektalen Abstriche positiv. Bei einer unter Sexarbeiterinnen durchgeführten Studie waren 3,2% der Gonokokken-Tests positiv.

Besonderheiten in der Resistenzentwicklung bei Neisseria gonorrhoeae

Für Deutschland existieren nur wenige publizierte Daten zur Antibiotikaempfindlichkeit von N. gonorrhoeae.

Aus dem deutschen Konsiliarlabor für Gonokokken konnten in den letzten 3 Jahren (2010–2012) Resistenzraten gegenüber Chinolonen zwischen 51–73% nachgewiesen werden. Gegenüber Azithromycin wurden 2010 8% Resistenzen registriert, 2011 und 2012 nur 2%. Zu ähnlichen Ergebnissen kommt auch die PEG-Resistenzstudie 2010 (Resistenz gegenüber Ciprofloxacin von 74%, gegenüber Tetracyclin von 42%, Nichtempfindlichkeit gegenüber Penicillin bei 80% der Isolate, Resistenz gegenüber Azithromycin bei 6 %).

Ein beunruhigender globaler Trend lässt sich für die derzeit zur Therapie empfohlenen Cephalosporine der 3. Generation (Cefixim, Ceftriaxon) beobachten. Eine deutlich reduzierte Empfindlichkeit der isolierten Gonokokken findet sich vor allem gegen das oral einsetzbare Cefixim. Seit 2010 wird auch ein Trend zu steigenden minimalen Hemmkonzentrationen für Ceftriaxon beobachtet. Für beide Antibiotika liegen weltweit Fallberichte über Therapieversagen, Einzel- und Multiresistenz vor.

Im Jahr 2010 wurden auch in Deutschland erstmals ansteigende Hemmkonzentrationen gegen Cephalosporine der 3. Generation beobachtet. Die an das European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) gemeldeten Fälle zeigten bei 12% eine verminderte Empfindlichkeit gegen Cefixim. Es handelte sich dabei ausschließlich um Männer. Im Jahr 2011 war dies bei 12% der Isolate gegenüber Cephalosporinen der 3. Generation der Fall (10% Cefixim, 6% Ceftriaxon, 4% gegen beide Cephalosporine), wobei alle diese Stämme gleichzeitig gegen Ciprofloxacin resistent waren. 2012 zeigten 7% der Stämme eine verminderte Empfindlichkeit gegen Cephalosporine der 3. Generation, meist gegen Cefixim (6%). Eine Resistenz wurde bisher nicht gefunden.

Reservoir

Der Mensch ist der einzige Wirt von Neisseria gonorrhoeae. Entscheidend für die Weiterverbreitung der Gonorrhö ist der häufig symptomlose Verlauf der Erkrankung.

Infektionsweg

Die Übertragung erfolgt ausschließlich durch direkten Schleimhautkontakt, z.B. beim Geschlechtsverkehr (oral, genital) oder beim Geburtsvorgang. Gonokokken bevorzugen die Epithelien der weiblichen und männlichen Urethra, des Zervikalkanals, des Rektums und der Konjunktiven. Die Gonokokken werden von Pseudopodien der Epithelzellen umschlossen und in die Wirtszelle aufgenommen. Im submukösen Bindegewebe treffen sie auf leukotaktisch angelockte Granulozyten, die sie phagozytieren und wieder an die Schleimhautoberfläche befördern. Das klinische und das mikroskopische Bild werden durch Eitersekretion geprägt. Bestimmte Gonokokkentypen können in den Blutkreislauf gelangen und eine disseminierte, septische Gonokokken-Infektion hervorrufen.

Inkubationszeit

Die Inkubationszeit beträgt 1–14 Tage.

Dauer der Ansteckungsfähigkeit

Solange eine symptomatische oder asymptomatische Infektion besteht, gilt der Erkrankte als ansteckungsfähig. 24 Stunden nach der Gabe eines wirksamen Antibiotikums ist mit einer Eradikation zu rechnen.
Bei weiterbestehender Symptomatik nach Therapie ist eine mikrobiologische Diagnostik angezeigt, um den ursächlichen Erreger zu identifizieren und ggf. eine Antibiotikaresistenz zu detektieren.

Die Gonorrhö hinterlässt keine Immunität.

Klinische Symptomatik

Im Vordergrund stehen die Symptome der Schleimhautinfektion an der Eintrittspforte, die lokale Komplikationen hervorrufen und zu aufsteigenden Infektionen sowie zur disseminierten Gonokokken-Infektion führen können. Das breite klinische Spektrum wird durch asymptomatische Krankheitsverläufe ergänzt.

Gonorrhoische Urethritis des Mannes: Die Mehrzahl der infizierten Männer entwickelt innerhalb von 2–6 Tagen nach der Infektion einen meist massiven urethralen Ausfluss und eine Dysurie. Etwa ein Viertel aller Patienten zeigen nur einen spärlichen serösen Ausfluss. Bei rund 10% aller infizierten Männer nimmt die Gonorrhö einen völlig asymptomatischen Verlauf (siehe „Reservoir“).

Die aufsteigende Gonorrhö kann eine Prostatitis, Vesikulitis, Funikulitis und Epididymitis zur Folge haben.

Gonorrhö der Frau: Der Muttermund mit dem Zervikalkanal ist der häufigste Infektionsort. Klinisch zeigt sich vermehrt Fluor als Leitsymptom. Bei den meisten Frauen besteht eine Begleiturethritis mit dysurischen Beschwerden. Menorrhagie und Zwischenblutungen weisen auf eine Mitbeteiligung des Endometriums hin. Rund 50% aller Frauen mit urogenitaler Gonorrhö haben keine subjektiven Beschwerden, ein für die Epidemiologie entscheidender Faktor bei der Weiterverbreitung der Gonorrhö.

Die aufsteigende Gonokokken-Erkrankung der Frau führt über das Endometrium und die Tuben zu den Ovarien und weiter in das Pelveoperitoneum und mündet in eine Infektion des gesamten Beckens (pelvic inflammatory disease, PID). Menstruation, Entbindung oder Fehlgeburt sind begünstigende Faktoren. Bedeutung hat die gonorrhoische Salpingitis insbesondere wegen ihrer langfristigen Folgen wie Infertilität, Extrauteringravidität und durch Adhäsionen bedingte chronische Unterleibsschmerzen.

Gonorrhö der schwangeren Frau: Eine Infektion in der Schwangerschaft kann zu Komplikationen wie Frühgeburt und septischem Abort führen. Ohne Behandlung besteht Gefahr für das Neugeborene in Form einer Ophthalmia neonatorum und einer oropharyngealen Infektion.

Schwangere mit erhöhtem Risiko für STI sollten auf Gonokokken getestet werden.

Gonorrhö des Kindes: Im Gegensatz zur Scheide der geschlechtsreifen Frau bietet das Zylinderepithel des Vestibulums und der Vagina von präpubertären Mädchen mit einem alkalischen pH-Wert günstige Voraussetzungen für eine Gonokokken-Infektion. Auch beim Kind können alle Anteile des Harn- und Geschlechtsapparats in die Infektion einbezogen werden.

Beim Nachweis einer Gonorrhö bei Kindern muss der dringende Verdacht auf sexuellen Missbrauch geäußert werden.

Rektale Gonorrhö: Eine Infektion der rektalen Schleimhaut besteht bei etwa der Hälfte der Frauen mit einer urogenitalen Gonokokken-Infektion, meist infolge sekundärer Kontamination durch die Genitalsekrete. Bei MSM ist das Rektum ein häufiger primärer Infektionsort.

Bei Frauen verläuft die rektale Gonorrhö oft asymptomatisch, während Männer meistens Beschwerden äußern. Die Symptome reichen von analem Pruritus bis zu einer klassischen Proktitis. Die symptomlose rektale Gonorrhö stellt ein Infektionsreservoir dar.

Pharyngeale Gonorrhö: Der Rachen ist nur in rund 5% der Gonorrhö-Patienten der alleinige Infektionsort. Bei Patienten, die eine urogenitale Gonorrhö haben, liegt die Mitbeteiligung des Rachens bei 5–25%. Die Übertragung erfolgt meist über orogenitalen Kontakt. Die meisten Fälle mit Gonokokken-Pharyngitis verlaufen asymptomatisch, weshalb bei jedem STI-Patienten routinemäßig ein Rachenabstrich, entnommen von der hinteren Rachenwand und den Tonsillen, zu fordern ist.

Ophthalmoblennorrhoea neonatorum: Die Gonokokken-Konjunktivitis des Neugeborenen kann durch intrauterine Infektion oder durch Ansteckung unter der Geburt hervorgerufen werden. Erscheinungen einer akuten purulenten Konjunktivitis treten ca. 5 Tage nach der Geburt auf. Ohne Behandlung kann die Erkrankung rasch auf die Hornhaut übergreifen und zur Erblindung führen. Das Krankheitsbild ist selten. Bei Verdacht sollte eine postpartale Prophylaxe mit 0,5%iger Erythromycin- oder einer 1%igen Tetrazyklin-haltigen Augensalbe als einmalige Anwendung erfolgen. Eine gleichzeitige oropharyngeale Gonokokken-Infektion kommt bei 35% der Kinder mit einer Ophthalmie vor.

Ophthalmoblennorhoea adultorum: Die Gonokokken-Ophthalmie des Erwachsenen verläuft stürmisch und hat eine schlechtere Prognose als beim Neugeborenen. Meist entwickelt sich eine Augenbeteiligung nur bei Patienten mit gleichzeitig bestehender genitoanaler Gonorrhö. Die Übertragung erfolgt durch Autoinokulation.

Disseminierte Gonokokken-Infektion: Eine disseminierte Gonokokken-Infektion (DGI) tritt nur bei etwa 0,5–3% der Patienten mit einer lokalen Gonorrhö auf. Vorwiegend sind Frauen betroffen; die ersten Symptome treten meistens innerhalb von 8 Tagen nach der letzten Menstruation, nach Entbindung oder Abort auf.

Die DGI ist klinisch durch die Trias Fieberschübe, akute Polyarthritis und akral lokalisierte, vaskulitische Hauterscheinungen gekennzeichnet. Pathogenetisch handelt es sich bei den akuten Polyarthritiden um reaktive Gelenkveränderungen durch Immunkomplexe (SARA = Sexually acquired reactive arthritis), während bei den eher chronischen Monarthritiden oft eine direkte Besiedelung durch Gonokokken nachgewiesen werden kann.

Die Verifizierung einer systemischen Gonokokken-Infektion ist schwierig. Die Bakteriämie verläuft schubweise, und im Verlauf der Erkrankung gelingt der Nachweis in der Blutkultur seltener. Nur bei 20–30% aller DGI-Patienten können Gonokokken im Blut, aus Gelenkpunktat oder Hautbiopsie angezüchtet werden. Bei 70–80% der Patienten kann dagegen N. gonorrhoeae aus einem primären, meist genitalen Infektionsort isoliert werden, obwohl die Hälfte dieser Patienten keine entsprechenden klinischen Symptome zeigt.

Diagnostik

Die Diagnose einer Gonorrhö erfolgt durch Erregernachweis im mikroskopischen Präparat, in der Kultur oder mittels Nukleinsäure-Amplifikationstechniken (NAT). Der mikroskopische Nachweis und die Kultur inklusive Antibiotika-Empfindlichkeitstestung erfordern eine Abstrichentnahme.

Bei Männern wird der Abstrich urethral entnommen. Vor dem Urethralabstrich empfiehlt sich eine Miktionskarenz von 4 Stunden. Zusätzlich sollte die Abnahme pharyngealer und analer Abstriche erfolgen. Urin ist für die kulturelle Diagnostik ungeeignet. Zur Durchführung von NAT sind auch Erststrahlurinproben zur Diagnosesicherung geeignet.

Bei Frauen wird der Abstrich urethral und endozervikal entnommen. Erststrahlurin für NAT ist bei geringerer Sensitivität hierbei weniger geeignet. Durch zusätzliche pharyngeale und anale Abstriche kann die Nachweisrate erhöht werden.

Zurzeit stehen keine serologischen Methoden zur validen Diagnostik einer unkomplizierten Gonorrhö zur Verfügung.

Mikroskopisches Abstrichpräparat: Das Sekret wird auf einem Objektträger in dünner Schicht ausgestrichen, fixiert und gefärbt.

Bei der Gram-Färbung finden sich die gramnegativen Diplokokken intraleukozytär in typischer Morphologie. Bei der symptomatischen Urethritis des Mannes liegt die Sensitivität der Gram-Färbung bei 95%. Bei asymptomatischen Männern, endozervikalen, pharyngealen und rektalen Abstrichen sinkt die Sensi­tivität auf 40–70%. Die Spezifität einer typischen Gram­Färbung erreicht bei Vorliegen einer klinischen Symptomatik 100%.

Gonokokken-Kultur: Die kulturelle Isolierung und Identifizierung von N. gonorrhoeae stellt immer noch den diagnostischen Standard zum Nachweis einer Gonokokken-Infektion dar. Für die Bestimmung der Antibiotikaempfindlichkeit des Erregers ist die Kultur unabdingbar.

Gonokokken tolerieren kein Austrocknen und sollten sofort nach der Abstrichentnahme auf ein Kulturmedium (Selektivnährboden) geimpft werden. Als Alternative kann der Abstrich erst in eines der kommerziell erhältlichen Transportmedien überführt werden, in denen Gonokokken 24 h bis zur Aufimpfung auf ein Nährmedium überleben können.

Nukleinsäure-Amplifikationstechniken (NAT): Amplifikationsmethoden sind geeignet für Abstriche aus Urethra, Zervix und bei Männern auch für Urinproben. Bei Rektum- und Pharynxabstrichen sollte ein Bestätigungsverfahren angewandt werden, da es zu Kreuzreaktionen mit apathogenen Neisserien kommen kann.

Aufgrund einer zu erwartenden zunehmenden Resistenzentwicklung bei N. gonorrhoeae ist generell und insbesondere bei Therapieversagen eine kulturelle Diagnostik anzustreben, um über die Antibiotika-Empfindlichkeitstestung Empfehlungen für eine gezielte Therapie geben zu können.

Therapie

Bei Erwachsenen und Adoleszenten mit urogenitaler, rektaler oder pharyngealer Gonorrhö sind Ceftriaxon (i.v. oder i.m.) plus Azithromycin (p.o.) jeweils als Einmaldosis Mittel der ersten Wahl. Wenn eine i.m.-Verabreichung kontraindiziert und eine i.v.-Verabreichung nicht möglich ist, kann statt Ceftriaxon Cefixim (p.o.) verwendet werden.

Als Alternative bei nachgewiesener Empfindlichkeit ist eine p.o.-Verabreichung von Cefixim, Ciprofloxacin, Ofloxacin oder Azithromycin jeweils als Einmaldosis möglich.

Bei einer gesicherten Allergie sollte die Therapie nach Resistogramm erfolgen. Bis zu dessen Vorliegen erfolgt eine einmalige p.o.-Verabreichung von Azithromycin.

Dosierungen und weitere Therapieempfehlungen bei anderen klinischen Manifestationen sind in der Leitlinie für Gonorrhö bei Erwachsenen und Adoleszenten, die unter Federführung der Deutschen STI-Gesellschaft e.V. (DSTIG) erarbeitet wurden und in den kommenden Monaten veröffentlicht werden, aufgelistet (künftig verfügbar unter http://www.dstig.de/literaturleitlinienlinks/leitlinien.html).

Therapieempfehlungen für Kinder sind in Leitlinien der Centers for Disease Control and Prevention (CDC) veröffentlicht (http://www.cdc.gov/std/treatment/2010/gonococcal-infections.htm).

Präventiv- und Bekämpfungsmaßnahmen

1. Präventive Maßnahmen

Zur Verhütung urethraler, zervikaler und rektaler Infektionen empfiehlt sich die Benutzung eines Kondoms. Zu beachten ist, dass bei bestehender pharyngealer Gonorrhö eine Übertragung durch oralen Kontakt (oral – oral und oral – genital) möglich ist. Einen vollständigen Schutz vor einer Ansteckung gibt es nicht.

Infizierte Schwangere sollten präpartal behandelt und saniert werden.

2. Maßnahmen für Patienten und Kontaktpersonen

Gonokokken-Infektionen sollten möglichst frühzeitig erkannt und behandelt werden. Es sollte stets ein Arzt zur Diagnostik und Therapie aufgesucht werden. Bis dahin empfiehlt sich sexuelle Karenz. Bei positivem Testergebnis sollten auch Tests auf weitere sexuell übertragbare Infektio­nen erfolgen.

Männliche Patienten mit gonorrhoischer Urethritis sollten alle Sexualpartner der letzten 2 Wochen vor Auftreten der Symptome oder, falls länger zurückliegend, den letzten Sexualpartner informieren. Frauen und alle Patienten mit weiteren Formen der Gonorrhö sollten ihre Partner der letzten 3 Monate kontaktieren.

Auch klinisch erscheinungsfreie Kontaktpersonen sollten untersucht werden. 

Im § 19 des IfSG ist festgelegt, dass das Gesundheitsamt im Rahmen des Schutzes vor sexuell übertragbaren Infektionen Beratung und Untersuchung anbietet oder diese in Zusammenarbeit mit anderen medizinischen Einrichtungen sicherstellt. Diese Maßnahmen können für Personen, deren Lebensumstände eine erhöhte Ansteckungsgefahr für sich oder andere mit sich bringen, auch aufsuchend angeboten werden; im Einzelfall können sie die ambulante Behandlung durch einen Arzt des Gesundheitsamtes umfassen, soweit dies zur Verhinderung der Weiterverbreitung der sexuell übertragbaren Infektionen erforderlich ist.

3. Maßnahmen bei Ausbrüchen

Bei Ausbrüchen sollte das zuständige Gesundheitsamt informiert werden, um rechtzeitig Präventionsmaßnahmen einleiten zu können.

Gesetzliche Grundlage

Meldepflicht gemäß IfSG

In Deutschland besteht keine krankheits- oder erregerspezifische Meldepflicht gemäß IfSG.

Es können jedoch allgemeine nicht erreger- oder krankheitsspezifische Meldepflichten bestehen (siehe www.rki.de/falldefinitionen > Kapitel "Struktur der Falldefinitionen" > "Gesetzliche Grundlage").

Übermittlung

entfällt

Weitergehende Mitteilungspflichten

Es bestehen ergänzende Verordnungen in Sachsen.

Beratung und Spezialdiagnostik

Das Robert Koch-Institut führt keine individuelle medizinische Beratung zu Klinik, Therapie oder Impfungen durch. Bitte wenden Sie sich ggf. an Ärzte oder Kliniken in Ihrer Nähe, bei denen eine Spezialisierung für Infektionskrankheiten besteht.

Bezüglich Fragen zur Wiederzulassung in Gemeinschaftseinrichtungen oder der Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit kontaktieren Sie bitte Ihr lokales Gesundheitsamt.

Beratung zur Epidemiologie

Robert Koch-Institut
Abteilung für Infektionsepidemiologie
Fachgebiet 34 - HIV/AIDS und andere sexuell oder durch Blut übertragbare Infektionen
Seestraße 10, 13353 Berlin
Ansprechpartner: Dr. Klaus Jansen
Tel.: 030 18754 - 3754
E-Mail: Email

Weitere Beratung

Ansprechpartner in der Paul-Ehrlich-Gesellschaft (PEG):
Prof. Dr. Dr. Thomas A. Wichelhaus
E-Mail: wichelhaus@em.uni-frankfurt.de

Beratung zur Spezialdiagnostik

Konsiliarlaboratorium für Gonokokken
Vívantes Klinikum Süd
Klinik für Dermatologie und Venerologie
Rudower Str. 48, Pavillon 5/6, 12351 Berlin
Ansprechpartner: Prof. Dr. Peter K. Kohl
Tel.: 030 13014 - 3601
Fax.: 030 13014 - 3542
E-Mail: peter.kohl@vivantes.de
Homepage: www.vivantes.de/gonokokken

Ansprechpartnerin Labor: Dr. Susanne Buder
E-Mail: konsiliarlabor-gonokokken@googlemail.com

Ausgewählte Informationsquellen

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Redaktion der Reihe "RKI-Ratgeber für Ärzte"

Hinweise zur Reihe "RKI-Ratgeber für Ärzte" richten Sie bitte an das Robert Koch-Institut, Abteilung für Infektionsepidemiologie, Dr. med. Markus Kirchner (Tel.: 030 18754 – 3312; E-Mail: Ratgeber@rki.de) oder an die Redaktion des Epidemiologischen Bulletins (EpiBull@rki.de).

Stand: 08.05.2013

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