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Ausbrüche von impfpräventablen Erkrankungen

Impfpräventable Erkrankungen spielen auch in Deutschland immer noch eine große Rolle. Es kommt immer wieder zu zum Teil großen regionalen Ausbrüchen von impfpräventablen Erkrankungen. In Deutschland ist zum Beispiel die Anzahl der an das RKI übermittelten Masernfälle seit Beginn der Meldepflicht im Jahr 2001 deutlich gesunken, dennoch kommt es auch hier immer wieder zu regionalen Ausbrüchen. Zum Beispiel wurden im gesamten Jahr 2012 nur 166 Masern-Erkrankungen in Deutschland gemeldet. Doch im Jahr 2013 wurde diese Zahl mit 1.770 Fällen um ein Mehrfaches übertroffen.

Diese Ausbrüche können durch einen ungenügenden Impfschutz in der betroffenen Bevölkerungsgruppe bedingt sein, aber auch in Populationen mit hohen Impfquoten kann es gelegentlich zu Ausbrüchen kommen. Gerade da mit der Impfung eine wirksame Prävention prinzipiell zur Verfügung steht, ist es aus Public Health Sicht oft sinnvoll und auch wichtig, die Ausbrüche genauer zu untersuchen und die Ursachen zu ermitteln. Ziel ist primär, den Ausbruch unter Kontrolle zu bekommen und eine Weiterverbreitung durch geeignete Interventionen zu verhindern. Auf Basis der im Rahmen einer Ausbruchuntersuchung gewonnenen Erkenntnis sollen aber auch langfristig Strategien entwickelt oder bestehende Impfempfehlungen optimiert werden, die zukünftig Ausbrüche verhindern.

Erkennung von Ausbrüchen impfpräventablen Erkrankungen

Die erfolgreiche Bekämpfung von impfpräventablen Infektionskrankheiten hängt unmittelbar davon ab, wie schnell ein Ausbruch erkannt wird und wie genau der Infektionsherd bestimmt werden kann. Durch das IfSG wurde eine fortlaufende systematische Surveillance meldepflichtiger Erkrankungen etabliert, die es ermöglicht, durch die kontinuierliche Analyse der Meldedaten Ausbrüche zu erkennen. Dazu werden die aktuellen Meldedaten nach Zeit, Ort und Person ausgewertet und mit Vergleichsdaten aus den Vorjahren verglichen. Neben der Ausbruchserkennung können die Daten auch genutzt werden, um besondere Risikofaktoren oder Risikogruppen zu ermitteln, Hypothesen für die Ausbruchsentstehung zu generieren und Präventionskonzepte zu entwickeln. Die Evaluation der eingeleiteten Interventions- und Kontrollmaßnahmen erfolgt ebenfalls durch die Auswertung der IfSG-Meldedaten.

Meist treten lokal begrenzte Ausbrüche auf, wo der primäre Infektionsherd eine oder mehrere öffentliche Einrichtungen (z.B. Schulen, KITAs, Asylbewerberheime) sind und die Infektion sich unter ungeschützten Individuen schnell ausbreiten kann. Überregionale Ausbrüche können entstehen, wenn sich ungeschützte Personen aufgrund ihrer Mobilität z.B. auf Reisen im Rahmen einer Massenveranstaltung oder anderen Events (z.B. Festivalbesucher, Flugreisende) infizieren und die Infektion sich nach Rückkehr im eigenen Umfeld ausbreitet bzw. die Infektion in andere Regionen exportiert wird. Der Infektionsort wird bei diesen Ausbruchsgeschehen zum einen durch identische Expositionsmuster erkannt und zum anderen können bei bestimmten Erregern (z.B. Masern, Meningokokken) durch die molekulare Surveillance Infektionsketten identifiziert werden und Zusammenhänge zwischen einzelnen regionalen Ausbrüchen auf nationaler und internationaler Ebene erkannt werden.

Lokale Ausbrüche werden leichter erkannt. Oftmals fällt im Gesundheitsamt eine Häufung von Fallmeldungen auf oder das Gesundheitsamt erhält einen Hinweis auf das gehäufte Auftreten einer impfpräventablen Erkrankung aus der Ärzteschaft oder von Schul- oder Kitaleitern. Auch diagnostische Labore können einen Ausbruch über eine ungewöhnlich hohe Anzahl von Nachweisen eines bestimmten Erregers entdecken und melden dies dann an das Gesundheitsamt.

Untersuchung von Ausbrüchen impfpräventablen Erkrankungen

Ziele der Ausbruchsuntersuchungen bei impfpräventable Krankheiten ist es primär, die Ursachen für den Ausbruch aufzudecken und die weitere Ausbreitung der Infektionen zu verhindern. Für die Unterbrechung der Infektionskette ist das Kontaktmanagement von Patienten und anderen Kontaktpersonen entscheidend sowie die Empfehlung zur schnellen postexpositionellen Prophylaxe durch Impfung bzw. Chemoprophylaxe. Die Ständige Impfkommission (STIKO) gibt für mehrere Erreger Empfehlungen zur Durchführung einer Postexpositions-Prophylaxe (www.stiko.de).

Als mögliche Ursachen für Ausbrüche impfpräventabler Erkrankungen kommen mehrere Gründe in Betracht. Es können zu geringe Impfquoten („Versagen zu impfen“) oder eine zu geringe Impfeffektiviät (Impfversagen) verantwortlich sein. Man unterscheidet ein primäres Impfversagen, bei dem nach Impfung keine Immunität aufgebaut wird, von einem sekundären Impfversagen, bei dem es zu einem Nachlassen der Immunität über die Zeit, sogenanntes „Waning“ kommt. Außerdem kann sich das Erregerspektrum der Infektionskrankheit so verändern und es können Erregertypen auftreten, die vom Impfstoff nicht mehr abgedeckt werden und somit die Impfeffektivität reduziert wird.

Die Ausbruchsuntersuchung ermöglicht es Infektionsquellen zu identifizieren und bestimmte Risikogruppen oder ein besonders Risikoverhalten zu erkennen. Man erhält aktuelle Ergebnisse über die Dauer des Impfschutzes und kann basierend auf diesen Erkenntnissen entscheiden, ob als generelle Empfehlung die Gabe von Auffrisch-Impfungen notwendig ist. Ergebnisse zur Impfstoff-Effektivität können im Rahmen von Ausbruchsuntersuchungen gezielt generiert werden und liefern besonders wichtige Ergebnisse, da die Impfstoff-Wirksamkeit, die in randomisierten kontrollierten Studien vor Zulassung ermittelt wurde von der Effektivität unter Real-Bedingungen abweichen kann und zum Zeitpunkt der Zulassung oft die Schutzdauer bzw. die Notwendigkeit von Auffrisch-Impfungen nicht bekannt ist. Diese Erkenntnisse können genutzt werden, um die bestehende Impfempfehlung zu evaluieren und nachfolgend entsprechend zu verbessern oder anzupassen.

Auf der Basis der Ergebnisse der Ausbruchsuntersuchung können neue Präventionskonzepte (wie z.B. Impfkampagnen) entwickelt werden, mit dem Ziel, die Akzeptanz der Impfung zu erhöhen und die Impfquoten zu steigern. Bestehende Impfempfehlungen können verbessert werden, indem die Zahl oder der Zeitpunkt der Impfung verändert wird, ein anderer Impfstoff empfohlen wird, zusätzlich notwendige Auffrisch-Impfungen empfohlen werden oder das Impfalter angepasst wird. Zusätzlich kann es notwendig sein, Impfempfehlungen für besondere Risikogrupen auszusprechen oder die Entwicklung von neuen Impfstoffen einzufordern.

Zuständigkeiten für die Untersuchung von Ausbrüchen impfpräventablen Erkrankungen

Auf der Basis des IfSG haben zunächst die Gesundheitsämter und dort vornehmlich die Amtsärzte Maßnahmen zur Verhütung übertragbarer Krankheiten zu ergreifen (§ 16, IfSG). Sie sind für die Maßnahmen der Infektionskontrolle zuständig. In ihrer Verantwortung liegt die Ermittlung, Einordnung und Beratung von Kontaktpersonen, sowie die Entscheidung bezüglich spezifischer infektionspräventiver Maßnahmen, wie Postexpositionsprophylaxe und Absonderungs- und Beobachtungsmaßnahmen.

Für die Unterstützung der Ausbruchsuntersuchung kann das Gesundheitsamt die zuständige Landesstelle um Mithilfe bitten. Auf Einladung der Landesstelle bietet das RKI situationsbedingt auch seine Unterstützung an und hilft zum Beispiel bei den Untersuchungen vor Ort. Im Rahmen von Ausbruchsuntersuchung impfpräventabler Erkrankung werden meist Befragungen in den betroffenen Institutionen durchgeführt und der Impfstatus der Betroffenen anhand der Impfbucheinträge ermittelt.

Meldepflicht

Impfpräventable Erkrankungen sind im Infektionsschutzgesetz (IfSG) von großer Bedeutung. Nach § 6 Absatz 1 IfSG (Arztmeldepflicht) sind folgende impfpräventable Krankheiten meldepflichtig: Diphtherie, akute Virushepatitis A und B, Masern, Meningokokken-Meningitis oder –Sepsis, Mumps, Pertussis, Poliomyelitis, Röteln einschließlich Rötelnembryopathie, Tollwut und Varizellen. Nach § 7 Absatz 1 IfSG (Labormeldepflicht) sind folgende Erregernachweise meldepflichtig: Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, Corynebacterium diphtheriae, FSME-Virus, Haemophilus influenzae, Hepatitis-A-Virus, Hepatitis-B-Virus, Influenzaviren, Masernvirus, Mumpsvirus, Neisseria meningitidis, Poliovirus, Rabiesvirus, Rotavirus, Rubellavirus und Varizella-Zoster-Virus.

Durch die namentliche Meldepflicht der impfpräventablen Erkrankungen kann das Gesundheitsamt Ausbrüche dieser Erkrankungen frühzeitig erkennen und rechtzeitig Maßnahmen zur Verhinderung einer weiteren Ausbreitung einleiten. Dies beinhaltet die Ermittlung von Kontaktpersonen, insbesondere solche mit einer besonderen Gefährdung und die Empfehlung zur Durchführung von postexpositionellen Impfungen (z.B. Mumps, Röteln, Varizellen) oder Chemoprophylaxen (z.B. Meningokokken, Pertussis).

Stand: 18.07.2014

Ausgewählte Publikationen

  • Takla A, Böhmer MM, Klinc C, Kurz N, Schaffer A, Stich H, Stöcker P, Wichmann O, Koch J (2014): Outbreak-related mumps vaccine effectiveness among a cohort of children and of young adults in Germany 2011.
    Hum. Vaccin. Immunother. 10 (1): 1-6. Epub 2013 Oct 3. doi: 10.4161/hv.26642. mehr

  • Bonačić Marinović AA, Swaan C, Wichmann O et al. (2012): Effectiveness and timing of vaccination during school measles outbreak.
    Emerg. Infect. Dis. 18 (9): 1405–1413. DOI: 10.3201/eid1809.111578. mehr

  • Abu Sin M, Zenke R, Ronckendorf R, Littmann M, Jorgensen P, Hellenbrand W (2009): Pertussis outbreak in primary and secondary schools in Ludwigslust, Germany demonstrating the role of waning immunity. [Report].
    Ped. Infect. Dis. J. 28 (3): 242-244. mehr

  • Spackova M, Wiese-Posselt M, Dehnert M, Matysiak-Klose D, Heininger U, Siedler A (2010): Corrigendum to "Comparative varicella vaccine effectiveness during outbreaks in day-care centres" [Vaccine 28 (2010) 686-691].
    Vaccine 28 (21): 3754.

  • Takla A, Barth A, Siedler A, Stöcker P, Wichmann O, Deleré Y (2012): Measles outbreak in an asylum-seekers’ shelter in Germany: comparison of the implemented with a hypothetical containment strategy.
    Epidemiol. Infect. 140 (9): 1589-1598. Epub 2011 Dec 12. DOI: 10.1017/S0950268811002597. mehr

  • Lassen SG, Schuster M, Stemmler M, Steinmüller A, Matysiak-Klose D, Mankertz A, Santibanez S, Wichmann O, Falkenhorst G (2014): Measles outbreak spreading from the community to an anthroposophic school, Berlin, 2011.
    Epidemiol. Infect. 142 (04): 789-796. Epub 2013 Jul 3. doi: 10.1017/S0950268813001398. mehr

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