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Zielgruppeneinstiege

Nationale Aktivitäten im Kampf gegen multiresistente Bakterien
Aufmerksamkeit – Wissen – Verantwortung

Pressekonferenz des Aktionsbündnisses Patientensicherheit am 16.9.2015

Prof. Dr. med. Martin Mielke; Robert Koch-Institut, Berlin

Nosokomiale Infektionen gehören zu den häufigsten Infektionen in Deutschland. Die gerade mit diesen Infektionen verbundene Problematik der Antibiotika­resistenz und ihrer Verbreitung stellt eine der größten Herausforderungen für die moderne Medizin dar.

Mit

a) der Novelle des Infektionsschutzgesetzes und anderer die Thematik betreffender Gesetze im Jahr 2011,

b) dem Bericht der Bundesregierung über nosokomiale Infektionen und Erreger mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen (2014)

c) und der aktualisierten Deutschen Antibiotika-Resistenzstrategie DART sowie dem 10-Punkte-Plan zur Vermeidung behandlungsassoziierter Infektionen und Antibiotika-Resistenzen (2015)

liegen ein modernes und umfassendes Regelwerk, eine aktuelle Beschreibung der Ist-Situation und eine Strategie zum Umgang mit dem komplexen Problem vor. Die Verantwortung der Akteure wird verdeutlicht und die Umsetzung von Maßnahmen durch die in diesem Bereich tätigen Menschen wird unterstützt.

Folgende Handlungsfelder stehen im Vordergrund:

  • Surveillance und Transparenz,
  • Leitlinien und Stärkung von Fachpersonal,
  • Kommunikation und Kooperation in Netzwerken,
  • Forschung und internationale Zusammenarbeit sowie
  • die Stärkung der Pflege und Qualität in der Versorgung.

Detailinformationen

In Deutschland erfolgen gegenwärtig jährlich ca. 18 Millionen Krankenhaus-Behand­lun­gen und etwa ebensoviele chirurgische Eingriffe. Medizinische Maß­nahmen sind mit einem je nach Art und Umfang unterschiedlichen Infektions­risiko verbunden. Bei der Beherrschung dieses Risikos ist der Patient auf die Sorgfalt Dritter bei der Durch­führung der Maß­nahmen an­ge­wiesen. Hinzu kommt, dass durch den Einsatz von Anti­biotika ein Selektions­druck auf antibiotika­resistente Bakterien ausgeübt wird, der zu deren Verbreitung beiträgt. Nicht zuletzt aus diesem Grund ist das Thema national und inter­national auch Gegen­stand öffent­lichen Interesses und rechtlicher Regeln in Verbindung mit fachlichen Standards und war 2015 auch ein Thema auf dem G7 Gipfel.

Am 3. August 2011 wurde das Gesetz zur Änderung des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) und weiterer Gesetze vom 28. Juli 2011 im Bundesgesetzblatt veröffentlicht.

Zentraler Bestandteil waren Änderungen, die einen verbesserten Schutz vor Infektionen, insbesondere mit schwierig zu behandelnden (multiresistenten) Erregern, zum Ziel haben. Dazu gehörten folgende Änderungen:

a) die Weitergabe von Meldungen über das gehäufte Auftreten nosokomialer Infektionen vom Gesundheitsamt an das Robert Koch-Institut betreffen (§ 11Abs. 2 IfSG),

b) die Konkretisierung der Aufgaben und Verantwortlichkeiten der Leiter von medizinischen Einrichtungen im Bereich der Infektionsprävention ( § 23 Abs. 3,4,5 IfSG) und

c) Aspekte des Gebrauchs von Antibiotika (Antiinfektiva) (§ 23 Abs. 2,3,4 IfSG).

Der neue § 23 IfSG nimmt hier eine zentrale Stellung ein.

Zudem wurden die Länder beauftragt, durch Rechtsverordnung Maßnahmen zur Verhütung, Erkennung, Erfassung und Bekämpfung von nosokomialen Infektionen und Krankheitserregern mit Resistenzen zu regeln (§ 23 Abs. 8 IfSG).

Weitere Änderungen betrafen Aspekte der Vergütung von diagnostischen Maßnahmen zur Erkennung von MRSA (§ 87 SGBV) und Maßnahmen zur Sicherung der Hygienequalität (§ 137 SGBV).

Für die Umsetzung dieser Anforderungen wesentlich ist die Präsenz von geeignetem Fachpersonal in den jeweiligen Einrichtungen. Das betont auch die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention in ent­sprechen­den Empfehlungen (KRINKO, 2009). Zur Unterstützung der Umsetzung wurde § 4 Abs. 11 des Krankenhausentgeltgesetzes in 2013 um Maßnahmen zur finanziellen Förderung von Hygienefachpersonal und deren Fort- und Weiter­bildung ergänzt.

Besondere Anliegen im Rahmen der Gesetzesnovelle 2011 waren:

  • Die konsequentere Umsetzung von Präventionsmaßnahmen (Einhaltung einheitlicher Hygieneregeln), um die Zahl der Krankenhausinfektionen zu senken
  • Die Stärkung von Qualität und Transparenz in der Hygiene (Indikatoren, Qualitätsberichte; G-BA)
  • Der verantwortungsvolle Umgang mit Antibiotika (sachgerechte Verordnung von Antibiotika; Antibiotic Stewardship-Programme)
  • Die Verpflichtung der Länder, Krankenhaushygieneverordnungen zu erlassen
  • Die Präsenz und Ausbildung von Hygienefachpersonal (Übergangsregelung bis Ende 2016)
  • Die stetige Weiterentwicklung der KRINKO-Empfehlungen und die Einrichtung einer Kommission Antiinfektiva, Resistenz und Therapie (ART) beim RKI
  • Das Screening von Risikopatientinnen und –patienten
  • Die Verbesserung der ambulanten Versorgung von Patientinnen und Patienten mit MRSA (Vergütungsvereinbarung; ärztliche Leistungen zur Diagnostik und ambulanten Eradikationstherapie; KBV)
  • Die Sanktionierung von Mängeln in der Umsetzung der Regeln durch Bußgelder (§ 73 Absatz 1 Nummer 3,4,5 und 6 IfSG) (mangelhafte Aufzeichnung/ Aufbewahrung, Mitteilung oder Umsetzung;
  • Unterstützung der Umsetzung der Deutschen Antibiotikaresistenz Strategie DART

Aus den in Deutschland etablierten Surveillance-Instrumenten und schließlich aus der 2011 durchgeführten repräsentativen Punktprävalenzerhebung zu no­so­ko­mialen Infektionen und dem Antibiotika­einsatz ist bekannt, dass in Deutsch­land die Rate nosokomialer Infek­tionen in einem Bereich liegt, wie er auch in anderen Industrie­nationen beobachtet wird (ECDC, 2013).

Besondere Aufmerksamkeit erfordern allerdings der Einsatz von Antibiotika im Rahmen der perioperativen Prophylaxe (hoher Anteil von Antibiotika-An­wen­dun­gen über den OP-Tag hinaus, „wenn konsequent auf diese nicht Evidenz-ba­sier­te Anwendung verzichtet würde, könnte man ad hoc ca. 13% aller An­ti­bi­o­ti­ka-An­wen­dun­gen in Deutsch­land einsparen“, aus: http://www.nrz-hygiene.de/fileadmin/nrz/download/PPS-Abschlussbericht-Stand05-08-2013final.pdf) sowie Infek­tionen durch solche Erreger, die aufgrund des Erwerbs besonderer Re­sis­tenz­eigen­schaften die Behandlung erschweren. Aufgrund ihrer Häufigkeit und Bedeutung als Infektions­erreger geben insbesondere MRSA und Gram-negative Bakterien wie E. coli und Klebsiella pneumoniae Anlass zur Sorge. Ebenfalls mit dem Einsatz von Antibiotika assoziiert ist das zunehmende Problem C. difficile-assoziierter Diarrhoen.

Die MRSA-Last ist in Ländern der europäischen Union durchaus unterschiedlich (ECDC, 2013). Deutschland liegt hier im europäischen Vergleich im Mittel­feld, während nach wie vor die skandinavischen Länder, Dänemark und die Nieder­landen eine sehr geringe MRSA-Last aufweisen und deshalb auch als Vorbilder für entsprechend geeignete Maß­nahmen dienen. Neben Unter­schieden in der Organi­sation des Gesundheits­wesens insgesamt und der geringeren Zahl der jährlich stationär behandelten Patienten pro Kopf der Bevölkerung, kommt der Präsenz fachkundigen Personals vor Ort für die Beratung in Fragen der Hygiene und Anti­biotika­therapie eine wesentliche Bedeutung bei der Erklärung der Unterschiede zu.

Der Eindämmung des komplexen Problems der Antibiotikaresistenz, ins­be­son­dere der sachgerechten regionalen Umsetzung von national empfohlenen Prä­ven­tions­maß­nahmen, dienen auch die Regionalen Netzwerke, die Teil der Nationalen Antibiotikaresistenzstrategie DART sind.

Durch Etablierung des Antibiotikaresistenz-Surveillance-Systems ARS am RKI (www.rki.de > Infektionsschutz > Antibiotikaresistenz) stehen allen Nutzern öffentlich aktuelle Resistenzdaten aus dem stationären und ambulanten Bereich zur Verfügung. Diese werden ergänzt durch Daten der Anti­bio­ti­ka­ver­brauchs­er­fassung (AVS).

Maßnahmen zur Eindämmung des Problems

Ein relevanter Anteil der im Zusammenhang mit medizinischen Maßnahmen auftretenden Infektionen ist durch geeignete Präventionsmaßnahmen vermeidbar. Solche werden in Deutschland von der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut (KRINKO) unter Einbeziehung weiterer Experten erarbeitet und zusammen mit ergänzenden hilfreichen Informationen vom Robert Koch-Institut veröffentlicht (s. www.rki.de > Infektionsschutz > Krankenhaushygiene und Infektionsprävention).


Die Umsetzung der o.g. Empfehlungen sowie den gezielten Einsatz geeigneter Antibiotika zu verbessern, war das erklärte Ziel der Novellierung des Infektionsschutzgesetzes. Neben der bereits genannten Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention wurde daher auch eine Expertenkommission gesetzlich verankert, die ausdrücklich zu offenen Fragen und Problemen der Diagnostik und Antibiotikatherapie von Infektionen Stellung nehmen soll (www.rki.de > Kommissionen > Kommission Antiinfektiva, Resistenz und Therapie (ART)).

Zu den international bewährten und allgemein anerkannten Maßnahmen der Prävention und Kontrolle nosokomialer Infektionen gehören wesentlich eine systematische Aufmerksamkeit für das Problem sowie die Bewertung der er­ho­be­nen Daten und die Umsetzung daraus gezogener Schlussfolgerungen hinsichtlich der Erfordernisse der Infektionsprävention (Surveillance). Mit diesem Ziel wurde die Erfassung und Bewertung von nosokomialen Infektionen und von Er­re­gern mit speziellen Resistenzen einschließlich der Rückkopplung an die be­trof­fe­nen Organisationseinheiten in Deutschland im Infektionsschutzgesetz (IfSG) 2001 gesetzlich verankert (§ 23 Abs. 4 IfSG) und ein Nationales Referenz­zentrum (NRZ) für die Surveillance nosokomialer Infektionen geschaffen (www.nrz-hygiene.de). Die Verantwortung der Leiter von medizinischen Ein­rich­tun­gen für die Schaffung und Aufrechterhaltung der notwendigen Vor­aus­set­zun­gen und Strukturen sowie für die Umsetzung der aus den Daten abgeleiteten erforderlichen Maßnahmen wurde in der Gesetzesnovelle verdeutlicht.

Erkennen und bewerten

Wie oben bereits kurz angesprochen, sind mehrfach gegen Antibiotika resistente Erreger (MRE) von besonderer und weltweit wachsender Bedeutung. Gegenwärtig besteht die Problematik der Mehrfachresistenz in Deutschland insbesondere bei Methicillin (Oxacillin)-resistenten Staphylococcus aureus-Stämmen (MRSA) sowie - regional verschieden – bei Vancomycin-resistenten Enterokokken (VRE; insbesondere bei der Sepsis) und außerdem bei Escherichia coli- und Klebsiella-Stämmen mit Betalaktamasen mit erweitertem Wirkungsspektrum (ESBL). Besondere Wachsamkeit beanspruchen aber auch multiresistente Stämme von Pseudomonas und Acinetobacter spp. (insbesondere auf Intensivstationen) sowie die Zunahme von Infektionen mit toxinbildenden Clostridium difficile. Im Falle von Infektionen mit diesen Erregern sind die antibiotischen Behandlungsalternativen deutlich eingeschränkt.

Während sich MRSA ganz bevorzugt entlang der Versorgungskette, d.h. entlang von Zuweiserstrukturen im Gesundheitswesen, ausbreiten, ist die Situation bei gram-negativen Bakterien komplexer. Dies erklärt auch die Unterschiede in der Verbreitung von MRSA und mehrfachresistenten Darm­bak­te­rien in der Bevölkerung. Während die Kolonisation mit MRSA bei der älteren und wiederholt hospitalisierten Bevölkerung erkennbar häufiger vorkommt, findet sich ein solcher Zusammenhang bei mehrfachresistenten Gram-negativen (Darm-)Bak­te­rien (MRGN) nicht. Hierzu hat die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention Stellung genommen. (KRINKO, 2012 ). Diese Bakterien können z.B. durch Aufnahme kontaminierter und ungekocht verzehrter Lebens­mittel, insbesondere (aber nicht nur) bei Fernreisen, zur Kolonisation des Darmes führen, die durch Einnahme von Antibiotika intensiviert und verlängert wird. Die Vermeidung einer Kolonisation mit 3MRGN E. coli ist krankenhaushygienischen Maßnahmen allein somit nur bedingt zugänglich. Die intensivsten Bemühungen richten sich gegenwärtig auf die Vermeidung einer Weiterverbreitung von solchen Bakterien, die gegen 4 der wichtigsten Substanzgruppen einschließlich Carba­pe­ne­men resistent sind (sog. 4 MRGN), da bei Auftreten von Infektionen mit diesen Bakterien, der Therapieerfolg erheblich eingeschränkt ist.

Für ein schnelles Erkennen des Auftretens von Infektionen mit mehr­fach­re­sis­ten­ten Erregern ist im Hinblick auf eine möglichst gezielte antibiotische Behandlung und das Einleiten von ggf. erforderlichen spezifischen Hygienemaßnahmen eine patientennahe Diagnostik, z.B. zum Screening auf MRSA sowie zur Steu­e­rung der Antibiotikatherapie, geboten. Aufgrund des engen Zusammen­hanges zwischen dem vom Einsatz eines Antibiotikums ausgehenden Selektionsdruckes und der Häufigkeit entsprechend resistenter Erreger ist die systematische Erfassung und Bewertung von Isolaten mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen gemäß § 23 Abs. 4 IfSG auch eine bewährte Methode, um entsprechende Risikobereiche und Cluster bzw. Ausbrüche mit diesen Erregern zu erkennen. Für die sachgerechte Bewertung der Daten und die Umsetzung in den Alltag der Antibiotikatherapie (Antibiotic Stewardship) sind gezielt ausgebildete Fachleute auf diesem Gebiet essentiell.

Die Bekanntmachungen des RKI zu den Verpflichtungen zur Erfassung bestimmter Erreger gemäß § 4 Abs. 2 Nr. 2b und § 23 Abs. 4 IfSG sind im Bundesgesundheitsblatt 4/2013 veröffentlicht.

Gem. § 23 Abs. 6 IfSG unterliegen Krankenhäuser und andere medizinische Einrichtungen der infektionshygienischen Überwachung durch das Gesundheitsamt.

Die Erhebung von nosokomialen Infektionen würde wesentlich erleichtert, wenn die für die Erfassung nosokomialer Infektionen wesentlichen Informationen grundsätzlich an exponierter Stelle in den Patientenakten vermerkt würden. Hierzu gehören insbesondere Diagnosen, Operationen/Eingriffe und Fremdkörper (Katheter, Tubus, etc.), Angaben zur Antibiotikatherapie sowie zu mikrobiologischen Befunden, lokale Entzündungszeichen, Durchfall/ Erbrechen und Fieber.

Ein wichtiges Werkzeug beim Umgang mit bzw. der Prävention von Resistenz­problemen ist die Ermittlung und Bewertung von Antibiotika-Anwendungs­dichten, d.h. des Antibiotikaverbrauchs in einem definierten Zeitraum (z.B. monatlich), bezogen auf die Patiententage (siehe Informationen aus den diesbezüglichen Erfassungssystemen KISS, SARI, AVS sowie die Bekannt­machungen des RKI). Die Aspekte des Antibiotkaeinsatzes und der Erfassung des Antibiotikaverbrauchs sind in der Novellierung des IfSG (§ 23) 2011 berücksichtigt.

Eine sachgerechte Antibiotikatherapie ist zur Eindämmung der weiteren Verbreitung von antibiotikaresistenten Bakterien essentiell. In diesem Zusammenhang wird auch auf die Pflicht zur Erfassung und Bewertung des Antibiotikaverbrauchs sowie die Empfehlungen der Fach­ge­sell­schaften zum Thema Antibiotic Stewardship sowie der Kommission ART beim Robert Koch-Institut hingewiesen.

Handeln

Die primäre Vermeidung von Infektionen ist der wesentlichste Beitrag zur Re­duk­tion des Antibiotikaeinsatzes und damit des Antibiotikaresistenzproblems. Wich­ti­ge Voraussetzungen und Instrumente zur Etablierung und kontinuierlichen Um­set­zung von sinnvollen und national empfohlenen Präventionsmaßnahmen sind:

  • Die Wahrnehmung der Verantwortung für die Patientensicherheit durch die Leiter von medizinischen Einrichtungen

Dies schließt ein:

  • die Schaffung geeigneter baulicher Voraussetzungen (z.B. Möglichkeiten für die Isolierung von Patienten; Zugang zu Händedesinfektionsmittelspendern (s. hierzu auch die Aktivitäten der „Aktion saubere Hände“))
  • die Schaffung geeigneter organisatorischer Voraussetzungen (z.B. die Sicherstellung von Informationsflüssen sowie die Etablierung notwendiger Screeningmaßnahmen (Umsetzung der entsprechenden KRINKO-Empfehlungen); Zugang zu geeigneten diagnostischen Kapazitäten)
  • die Sicherstellung geeigneter personeller Voraussetzungen (z.B. Präsenz von Hygienefachpersonal, eines klinischen Mikrobiologen und qualifizierten Personals in der Pflege und den mit der Aufbereitung von Medizinprodukten betrauten Bereichen, sowie auf Seiten des ärztlichen Personals)
  • die Etablierung von Maßnahmen zur Förderung der Compliance mit den einmal festgelegten und als effizient erkannten Methoden (z.B. durch Fort­bildungs­maß­nahmen und Überprüfung der Umsetzung festgelegter Regime; Hände­hygiene/Aktion saubere Hände)
  • die regelmäßige Aktualisierung der Hygienepläne
  • eine etablierte Surveillance zur kontinuierlichen Überwachung und Einschätzung der Infektions- und Resistenzsituation
  • die Schaffung bzw. Pflege von „Feedbackstrukturen“ zur Rückkopplung von Surveillancedaten über nosokomiale Infektionen sowie Antibiotikaresistenzdaten und den Antibiotikaverbrauch an die Anwender (s. z.B. Teilnahme an KISS und ARS) sowie
  • die Teilnahme an regionalen Netzwerken zur Verbesserung der Kommunikation zwischen Zuweisern.

Diese Aspekte sachgerechter Infektionsprävention werden im Rahmen der Kran­ken­haus­hygiene­ver­ordnungen der Länder verbindlich thematisiert (s. § 23 Abs. 8 IfSG) und sind auch Gegenstand der Empfehlungen der Kommission für Infektions- und Krankenhaushygiene beim Robert Koch-Institut.

Geeignete Qualitätsindikatoren sollen die Umsetzung in entsprechenden jährlichen Berichten transparent machen (s. § 137 SGB V).

Umfangreiche und jeweils aktuelle Informationen zum Thema:
www.rki.de > Infektionsschutz > Krankenhaushygiene
www.rki.de > Infektionsschutz > Antibiotikaresistenz

Kontakt
Pressestelle des Robert Koch-Instituts
Telefon 030-18754-2286 / -2562/ -2239
E-Mail: Presse

Stand: 16.09.2015

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